I juli 2015 godkendte FDA det nye stof Entresto (Novartis) til behandling af hjertesvigt. Du kan læse om Entresto her.
Entusiasme for dette nye stof er højt blandt hjertesvigt eksperter, og med god grund. I et stort klinisk forsøg (PARADIGM-HF) var Entresto signifikant bedre end enalapril, som i øjeblikket er en grundpille i terapi til patienter med hjertesvigt.
Entresto er den første af ARNI-klassen af stoffer. Disse lægemidler kombinerer en ARB-hæmmer (i dette tilfælde valsartan), med en neprilysinhæmmer (sacubitril). Neprilysin hæmning er det nye træk ved ARNI-lægemidlet.
Når enzymet neprilysin hæmmes hos patienter med hjertesvigt, øges blodniveauerne af natriuretiske peptider. Fordi natriuretiske peptider kan være gavnlige ved hjertesvigt, fortalte forskere, at stoffer som Entresto kunne forbedre udfaldet af patienter med denne tilstand. Resultaterne af PARADIGM-HF-undersøgelsen viser, at forskerne havde ret.
Er der en downside til Neprilysin hæmning?
Mens Entresto syntes at være både effektiv og sikker i PARADIGM-HF-undersøgelsen, er der stadig nogle få ting, vi ikke ved om langvarig neprilysinhæmning.
Neprilysin har mange handlinger ud over at reducere niveauerne af natriuretiske peptider, og nogle af disse handlinger synes at være gavnlige.
Så hæmning af neprilysin kan ikke være en universelt god ting at gøre.
Navnlig reducerer neprilysin akkumuleringen af uønskede proteiner i kroppen, herunder proteinerne forbundet med Alzheimers sygdom og amyloidose og endda prostatacancer . Faktisk søger forskere aktivt narkotika, som kan øge neprilysins aktivitet, i håb om at det kan hjælpe med at behandle eller forhindre tilstande som disse.
Så på trods af at der blev rapporteret få signifikante bivirkninger hos Entresto i PARADIGM-HF-undersøgelsen, er der stadig risiko for betydelige langsigtede konsekvenser med et lægemiddel, der hæmmer neprilysin.
I ingen af mine undersøgelser om Entresto kunne jeg lige nævne (enten af forskerne eller Novartis) om de potentielt negative følger af kronisk neprilysinhæmning. Så jeg kontaktede Novartis for at spørge, om virksomheden har bevis på den ene eller anden måde, at at bruge Entresto kan påvirke risikoen for sygdomme som Alzheimers, amyloidose eller prostatacancer.
Novartis Svar:
Efter et par dage, hvor selskabet rådførte sine eksperter, modtog jeg dette svar fra Novartis. Her er det fuldt ud:
"Neprilysin er involveret i en række processer i kroppen, herunder nedbrydning af en række endogene vasoaktive peptider, som ved at målrette neprilysin - Entresto hjælper med at forbedre, hvilket fører til gavnlige virkninger hos patienter med hjertesvigt. Neprilysin er et af mange enzymer involveret i at bryde down amyloid beta proteiner. Data fra PARADIGM-HF udviklingsprogrammet med mere end 10.000 patienter undersøgt viser ikke nogen bivirkninger relateret til amyloidose, Alzheimers eller prostatacancer med Entresto. Det er vigtigt at bemærke, at patienter med hjertesvigt har en 50 % dødelighed på 5 år trods behandling med bedste nuværende terapier, en dødsfrekvens højere end de fleste kræftformer. Entresto reducerer dødeligheden, forhindrer indlæggelser og gør folk med HF-REF bedre. "
Jeg blev ramt af et par ting om dette svar. For det første var virksomheden ikke klar med et øjeblikkeligt svar på (hvad jeg føler) er et ret åbenbart og vigtigt spørgsmål.
Endvidere benægter virksomheden ikke risikoen for, at neprilysinhæmning kan forværre andre former for alvorlige sygdomme. At deres studier ikke viste tegn på en sådan forværring, er trøstende, men vi bør bemærke, at studier med Entresto alle har været af relativt kort varighed, og at det ikke er klart, at patienter behandlet med Entresto blev overvåget særligt for amyloidose, Alzheimers eller prostatacancer .
Endelig antyder virksomheden, at hjertesvigt er sådan en dårlig betingelse, at selv om deres stof forårsagede eller forværrede disse sygdomme, ville risikoen være værd at tage.
Dette er selvfølgelig et spørgsmål om personlig vurdering. Om en patient anser en risiko for at være værd, afhænger af sin egen vurdering af risici i forhold til fordelene. Dette er en vanskelig vurdering for selvfølgelig at gøre, hvis ikke alle risici er udråbt.
Bundlinjen
Entresto ser ud til at være et overbevisende stof til patienter med hjertesvigt, og det vil uden tvivl blive stærkt anvendt. Det vil uden tvivl hjælpe mange patienter med hjertesvigt at leve længere og med færre symptomer.
Men specifikt, fordi Entresto har det formål at få et blockbuster-lægemiddel, og derfor vil mange patienter blive udsat for neprilysinhæmning for første gang, det vil være særlig vigtigt for Novartis (og FDA) at gennemføre omhyggelige undersøgelser efter markedsføring, så at eventuelle "uventede" bivirkninger kan genkendes og karakteriseres så hurtigt som muligt.
Kilder:
McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin hæmning versus enalapril i hjertesvigt. N Engl J Med 2014; DOI: 10,156 / NEJMoa1409077.
Jessup M. Neprilysin hæmning - en ny behandling for hjertesvigt. N Engl J Med 2014; DOI: 10,1056 / NEJMe1409898.