Amyloidose er en familie af lidelser, hvor unormale proteiner, der hedder amyloide proteiner, deponeres i forskellige væv. Disse amyloidaflejringer kan alvorligt forstyrre kroppens organers normale funktion.
Ved hjertemyloidose deponeres amyloidproteiner i hjertemusklen. Amyloidaflejringerne gør muskelvæggene i hjertet stive , hvilket fremkalder diastolisk dysfunktion .
Ved diastolisk dysfunktion er hjertet ikke i stand til at slappe af normalt mellem hjerteslag, så det fyldes med blod mindre effektivt. Derudover svækker amyloidaflejringerne hjertemuskulaturens evne til at indgå normalt.
Så med hjerte amyloidose påvirkes hjertefunktionen både under diastolen (hjerteslagets afslapningsfase) og systole (hjerteslagets sammentrækningsfase) -del af hvordan hjertet slår .
Som en konsekvens af disse problemer med både diastol og systole er hjertesvigt fælles med hjerte amyloidose. Derudover har folk med denne tilstand tendens til at udvikle ret alvorlig kardiovaskulær ustabilitet. Hjertelig amyloidose er en meget alvorlig tilstand, som normalt reducerer forventet levetid betydeligt.
Hvad forårsager amyloidose?
Flere forhold kan forårsage amyloide proteiner at akkumulere i vævene. Disse omfatter:
- Primær amyloidose. Navnet "primær amyloidose" refererede oprindeligt til en type amyloidose, hvor der ikke kunne identificeres nogen underliggende årsag. I dag er primær amyloidose kendt som følge af en plasmacelleforstyrrelse. (Plasmaceller er de hvide blodlegemer, som producerer antistoffer ). , det er en form for multipelt myelom . Ved primær amyloidose kaldes det abnormale protein, som akkumuleres, kaldet "amyloid light chain" eller AL-protein. Ca. 50 procent af patienter med hjerte amyloidose har primær amyloidose, med AL-type amyloidaflejringer. med denne form for hjerte amyloidose udvikler man sædvanligvis amyloidaflejringer i deres nyrer, lever og tarm.
- Sekundær amyloidose Sekundær amyloidose forekommer hos mennesker, der har en eller anden form for kronisk inflammatorisk sygdom, især lupus , inflammatorisk tarmsygdom eller reumatoid arthritis . På grund af den kroniske inflammation kan forekomster af "amyloid type A-protein" (også kaldet AA-protein) blive overdreven. Sekundær amyloidose involverer oftest nyrerne, leveren, milt og lymfeknuder. Sekundær amyloidose påvirker dog ikke hjertet. Kun ca. 5 procent af hjerte amyloidose skyldes forekomster af AA-protein.
- Senil amyloidose Senil amyloidose får sit navn fra, at det næsten altid ses hos ældre mænd, oftest hos mænd over 70 år. I denne tilstand forekommer der store forekomster af et ellers normalt protein, der kaldes TTR-protein, som produceres i leveren. Ved senil amyloidose findes TTR-proteinaflejringerne ofte udelukkende i hjertet. Senil amyloidose tegner sig for omkring 45 procent af tilfælde af hjerte amyloidose.
Symptomer på hjerte amyloidose
Som nævnt påvirker hjerte amyloidose både hjertepåfyldning og hjertets pumpe, så det bør ikke være overraskende, at den generelle hjertefunktion har tendens til at forværres betydeligt.
Det mest fremtrædende resultat af hjerte amyloidose er hjertesvigt. Faktisk symptomer på hjertesvigt - hovedsageligt markeret dyspnø og signifikant ødem (hævelse) - det fører normalt til diagnosen amyloidose.
I hjerte amyloidose forårsaget af AL-protein (primær amyloidose) påvirkes ofte abdominale organer ud over hjertet. Så disse individer har en tendens til at have gastrointestinale symptomer, såsom tab af appetit, tidlig mæthed og vægttab. Derudover har AL-proteinindskud også en tendens til at akkumulere i små blodkar, hvilket kan forårsage let blå mærkning, angina eller claudikation (muskelkramper med anstrengelse).
Mennesker med hjerte amyloidose er særligt tilbøjelige til at synkope (episoder af bevidsthedstab). Med amyloidose kan synkope være et uhyggeligt tegn, fordi det har tendens til at indikere, at kardiovaskulær reserve er blevet strakt næsten ud over grænserne. Nærmere bestemt kan mennesker med amyloidose, der påvirker deres hjerte og blodkar, ikke være i stand til at komme sig ud af enhver hændelse, der alvorligt udfordrer det kardiovaskulære system, selv kort tid. En sådan begivenhed kan omfatte en vasovagal episode, der måske kun forårsager et øjeblik af svimmelhed hos en anden person.
Så når pludselig død forekommer hos mennesker med hjerte amyloidose, er pludselig kardiovaskulær sammenbrud normalt årsagen.
Dette er i skarp kontrast til mennesker, der oplever pludselige dødsfald fra andre former for hjertesygdomme, hvor en hjertearytmi (især ventrikulær takykardi eller ventrikelflimren ) næsten altid er årsagen. Følgelig forlænger det ikke overlevelse at indføre en implanterbar defibrillator hos mennesker med hjerte amyloidose. Når mennesker med hjerte amyloidose oplever synkope, er risikoen for pludselige død inden for de næste par måneder høj.
Med hjerte amyloidose forekommer amyloidaflejringer ofte i hjertets elektriske ledningssystem. ( Læs om ledningssystemet .) Ved senil amyloidose fører TTR-typen af proteinaflejringer ofte til betydelig bradykardi (langsom hjerterytme) og kræver implantation af en permanent pacemaker . Imidlertid er bradykardi med AL-type amyloidose usædvanlig og fører normalt ikke til en pacemaker.
Personer med hjerte amyloidose har ofte en tendens til at danne blodpropper let, både i blodkarrene og i hjertet, hvilket fører til en stærkt øget risiko for slagtilfælde og tromboembolisme .
Perifer neuropati er også et hyppigt problem hos mennesker med AL-amyloidose.
Hvordan diagnostiseres hjerte amyloidose?
Læger bør overveje muligheden for hjerte amyloidose, når en person har hjertesvigt for uforklarlige grunde, især hvis dyspnø og ødem er de mest fremtrædende symptomer.
Hos en person med nyt hjertesvigt bør tilstedeværelsen af lavt blodtryk, en forstørret lever, perifer neuropati eller protein i urinen også huske muligheden for hjerte amyloidose.
Elektrokardiogrammet i hjerte amyloidose kan vise lav spænding (det vil sige det elektriske signal er tinier end normalt), men det er normalt ekkokardiogrammet, der giver de bedste spor til den korrekte diagnose.
Ekkokardiogrammet viser ofte fortykkelse af hjertemusklen i begge ventrikler. Desuden skaber amyloidaflejringerne sig ofte på ekkobilledet et karakteristisk "mousserende" udseende indefra i hjertemusklen. Blodpropper i hjertet ses også forholdsvis ofte.
Mens ekkokardiogrammet normalt fører vejen til diagnosen, er det nødvendigt med en vævsbiopsi, der viser amyloidaflejringer, ved at fastlægge diagnosen amyloidose. Hos mennesker med AL-amyloidose kan biopsien ofte opnås fra abdominal fedt eller fra knoglemarvsbiopsi. Imidlertid er en hjertebiopsi nødvendig med TTR amyloidose (og nogle gange endda med AL amyloidose). Et hjertebiopsi udføres sædvanligvis relativt ikke-invasivt ved anvendelse af en kateterteknik.
Hvordan behandles hjerte amyloidose?
Generelt har hjerte amyloidose en dårlig prognose. Men i de senere år er der udviklet nye terapeutiske tilgange til hjerte amyloidose, og folk med denne tilstand har grund til at føle sig noget mere håb, end de måske havde været for nogle år siden.
Behandlingen af hjerte amyloidose kan overvejes i to dele: behandling af hjertesvigt og behandling af den underliggende tilstand, der producerer amyloidaflejringer.
Behandling af hjertesvigt
Behandling af hjertesvigt forårsaget af hjerte amyloidose er helt anderledes end behandling af hjertesvigt forårsaget af andre tilstande. Mens beta-blokkere og ACE-hæmmere er hovedposter ved behandling af de fleste arter af hjertesvigt, kan disse lægemidler (såvel som calciumkanalblokkere ) gøre amyloid hjertesvigt værre. Disse begrænsninger gør den medicinske behandling af hjertesvigt en stor udfordring i amyloidose.
Anvendelse af løkke diuretika , såsom furosemid (Lasix), er grundstenen til medicinsk behandling ved hjerte amyloidose. Disse lægemidler er sædvanligvis ret effektive til at reducere det ret alvorlige ødem, der ofte ledsager denne tilstand, og kan også lindre dyspnøen (det andet almindelige symptom) væsentligt. Loop diuretika bruges ofte i høje doser, og kan indgives intravenøst, hvis det er nødvendigt.
Betablokkere bør ikke anvendes til hjerte amyloidose. Hjertets evne til at pumpe er stærkt begrænset i denne tilstand, og samtidig kan hjertet ikke fylde med blod meget effektivt. Som et resultat er en øget hjertefrekvens nødvendig for at opretholde en passende hjerteudgang i hjerte amyloidose. Det betyder, at betablokkere ved at bremse hjertefrekvensen kan forårsage pludselige dekompensationer hos disse mennesker. Calciumblokkere kan også sænke hjertefrekvensen og bør også undgås.
Hos personer med AL-type amyloidose kan ACE-hæmmere fremkalde en dyb (og muligvis dødelig) reduktion i blodtrykket - muligvis fordi forekomster af amyloid i perifere nerver forhindrer vaskulærsystemet i at kompensere for det trykfald, som ACE-hæmmere ofte forårsager. Dette alvorlige fald i blodtrykket ses generelt ikke hos mennesker med TTR amyloidose, og i disse personer kan ACE-hæmmere forsigtigt forsøges.
Hjertetransplantation er ikke en mulighed for mennesker med AL-type amyloidose, fordi de generelt har betydelig sygdom i flere andre organer. Mens mennesker med TTR-type amyloidose typisk har sygdom begrænset til hjertet, er de normalt for gamle til at blive betragtet som egnede kandidater til hjerte-transplantation. Transplantation kan være en mulighed for den sjældne yngre person, der har TTR-type hjerte amyloidose.
Behandling af lidelsen forårsager amyloidose
Primær AL-type amyloidose. Denne type amyloidose skyldes sædvanligvis en abnorm klon af plasmaceller, der fremstiller store mængder AL-type amyloid. Som følge heraf er der i de senere år blevet udviklet kemoterapeutiske forsøg for at forsøge at dræbe den abnormale klon af celler. Højdosis melphalan efterfulgt af knoglemarvstransplantation er den mest anbefalede behandling. Desværre er folk med AL-amyloidose, der har hjerteinddragelse, ofte ikke sunde nok til at tolerere denne form for aggressiv terapi. Andre kemoterapi regimer kan imidlertid anvendes i disse personer, og i det mindste er et partielt svar set i de fleste af dem. Hvis AL amyloidose kan diagnosticeres og behandles inden den bliver omfattende, er et bedre resultat meget mere sandsynligt.
Sekundær amyloidose. Kun en lille minoritet af mennesker med hjerte amyloidose har denne tilstand. Imidlertid kan aggressiv behandling af den underliggende inflammatoriske lidelse nedsætte amyloidosens fremgang.
Senil Amyloidose. Hos mennesker med hjerte amyloidose forårsaget af TTR amyloid fremstilles overskydende protein i leveren. Det viser sig, at TTR-type amyloidose er af to typer. I en af disse typer fjerner en sjælden sort, der ses hos yngre mennesker, levertransplantation kilden til amyloidproteinet TRR-typen og stopper amyloidosens fremgang. Desværre påvirker levertransplantation hos ældre mennesker, der har den mere typiske, senile TTR-type amyloidose, sygdomsprogressionen.
Narkotika er under undersøgelse, der har til formål at "stabilisere" TTR-proteinet, så det ikke længere akkumuleres som amyloidaflejringer. Det er imidlertid for tidligt at vide, om disse lægemidler vil forbedre resultatet af TTR-type hjerte amyloidose væsentligt.
Bundlinie
Hjertelig amyloidose er en meget alvorlig tilstand, der forårsager betydelige symptomer og reducerer lang levetid kraftigt. Flere underliggende tilstande kan producere amyloidose og optimal behandling - og til en vis grad prognosen - varierer med typen af amyloidprotein, som deponeres i vævene.
På trods af disse grimme fakta gøres der betydelige fremskridt med forståelsen af de forskellige typer hjerte amyloidose, og ved at udjævne optimale behandlingsstrategier for hver af dem.
> Kilder:
> Careddu L, Zanfi C, Pantaleo A, et al. Kombineret hjertelevertransplantation: En enkeltcenteroplevelse. Transpl Int 2015; 28: 828.
> Dubrey SW, Hawkins PN, Falk RH. Amyloide sygdomme i hjertet: Vurdering, Diagnose og Henvisning. Hjerte 2011; 97:75.
> Kristen AV, Dengler TJ, Hegenbart U, et al. Profylaktisk implantation af cardioverter-defibrillator hos patienter med alvorlig hjerte amyloidose og høj risiko for pludselig hjertedød. Heart Rhythm 2008; 5: 235.
> Wechalekar AD, Schonland SO, Kastritis E, et al. En europæisk samarbejdsundersøgelse af behandlingsresultater hos 346 patienter med hjertefase III AL-amyloidose. Blod 2013; 121: 3420.