Jobbaseret sygesikring er ændret under Obamacare
Fordi så mange af de overordnede omsorgslovens bestemmelser gælder for det enkelte marked, er det arbejdsgiver-sponsorerede forsikringsmarked undertiden ude af diskussionen. Men arbejdsgiver-sponsoreret sygesikring er langt den mest almindelige form for dækning i USA. Kun omkring 6% af amerikanerne havde dækning købt på det enkelte marked i 2014, i modsætning til 49%, der havde dækning fra en arbejdsgiver.
Det individuelle sygesikringsmarked er meget forskelligt i dag, end det var før den overordnede omsorgslov (aka, obamacare) blev gennemført. Og selv om ændringerne ikke har været så udtalte på det arbejdsgiverbaserede sygesikringsmarked (især storgruppemarkedet), er der mange aspekter af ACA, der gælder for sundhedsplaner, som folk kommer gennem deres arbejdsgivere.
Store arbejdsgivere er forpligtet til at tilbyde dækning
Forud for 2014 var der ikke krav om, at arbejdsgiverne tilbyder sygesikring til deres ansatte. Langt de fleste store arbejdsgivere tilbød dækning, men det var deres valg. ACAs arbejdsgiverens fælles ansvarstillægg (arbejdsgivermandat) kræver, at arbejdsgivere med 50 eller flere fuldtidsækvivalente medarbejdere tilbyder overkommelig sygesikring til deres medarbejdere, der arbejder mindst 30 timer om ugen.
Kravet skulle træde i kraft for alle store arbejdsgivere fra 2014, men blev forsinket indtil 2015 for arbejdsgivere med 100 eller flere ansatte, og indtil 2016 for arbejdsgivere med 50 - 99 ansatte.
Arbejdsgivermandatet betyder, at arbejdsgiverne skal levere dækning, der opfylder minimumsværdien og anses for overkommelig for medarbejderen. Men " familiefejl " betyder, at dækningen måske ikke er overkommelig for medarbejdernes afhængige i nogle tilfælde.
Alle planer skal dække udgifter uden for lommen
I 2016 skal alle ikke-grandfathered sundhed planer dække out-of-pocket omkostninger på $ 6.850 for en individuel og $ 13.700 for en familie.
Og familieplaner skal have indlejret individuelle out-of-pocket-maksimum, der ikke overstiger $ 6,850 . Bestemmelsen om at begrænse omkostningerne uden for lommen gælder for gruppeplaner såvel som individuelle planer, så længe de ikke er bestående (planer, der allerede var gældende, da ACA blev underskrevet i loven den 23. marts 2010).
Ingen dollar grænser på væsentlige sundhedsmæssige fordele
ACA definerede ti "væsentlige sundhedsydelser", der skal dækkes af alle nye individuelle og små gruppeplaner (i de fleste stater er en lille gruppe defineret som op til 50 ansatte). Hvis du arbejder for en arbejdsgiver med højst 50 ansatte, og din arbejdsgiver er indskrevet i planen siden januar 2014, dækker din helbredsplan de væsentlige sundhedsmæssige fordele uden dollargrænser for, hvor meget planen skal betale for disse ydelser i et år eller derover hele tiden du har dækningen.
Hvis du arbejder for en stor arbejdsgiver (i de fleste stater, mere end 50 ansatte, men i nogle stater, mere end 100 ansatte), kan din sundhedsplan måske ikke dække alle de væsentlige sundhedsmæssige fordele, da det ikke er nødvendigt at gøre det under ACA. Men for de uundværlige sundhedsmæssige fordele, som planen dækker, kan den ikke pålægge en årlig eller livlig dollargrænse for, hvor meget planen skal betale for disse ydelser (de fleste store koncernplaner dækker de fleste af de væsentlige sundhedsmæssige fordele, især nu hvor store koncernplaner er forpligtet til at levere minimumsværdi).
Forbuddet mod maksimal levetidsydelse for væsentlige sundhedsmæssige fordele gælder selv til grandfathered planer. Og forbuddet mod årlige ydelser maksimalt for væsentlige sundhedsmæssige fordele gælder for grandfathered arbejdsgiver-sponsoreret planer.
Ingen medicinsk forsikring på mindre gruppeplaner
Forud for 2014 kan forsikringsselskaberne basere en lille gruppes præmie på gruppens samlede sygehistorie, selv om nogle stater begrænser eller forbyder denne praksis. Siden 2014 har ACA forbudt sygesikringsselskaber at bruge en lille gruppes medicinske historie til at bestemme præmier. I de fleste stater gælder dette for arbejdsgivere med 50 eller færre medarbejdere.
Alle planer omfatter fødselsdækning
Siden 1978 har arbejdsgiverbaserede sundhedsplaner i USA været forpligtet til at inkludere barselsdækning, hvis arbejdsgiveren havde 15 eller flere ansatte og valgte at tilbyde sygesikring. Og i 19 stater blev der fastsat bestemmelser forud for ACA, der krævede moderskabsdækning på mindre grupper, selvom arbejdsgiveren havde færre end 15 ansatte.
Men barselspleje er en af ACA's væsentlige sundhedsmæssige fordele, hvilket betyder, at den er inkluderet i alle nye individuelle og små gruppeplaner, der er solgt siden 2014. Det udfyldte hullerne i stater, hvor meget små gruppeplaner (færre end 15 ansatte) ikke skal dække barselspleje inden 2014. Der er ikke arbejdsgivermandat for arbejdsgivere med færre end 50 ansatte. Men hvis små grupper vælger at tilbyde dækning til deres medarbejdere, vil planen nu omfatte barselspleje i alle stater.
Venteperioder må ikke overstige 90 dage
Når en medarbejder er berettiget til dækning i henhold til en arbejdsgiverbaseret plan, kan ventetiden for dækning til at begynde ikke overstige 90 dage (andre regler gælder i tilfælde, hvor medarbejderne skal arbejde et bestemt antal timer eller modtage en bestemt jobklassificering i for at blive bestemt til dækning).
Børn kan forblive på forældres plan indtil 26 år
Siden 2010 har alle sundhedsplaner været forpligtet til at give børn mulighed for at forblive på forældres plan, indtil de bliver 26. Dette gælder for arbejdsgiverbaserede planer samt individuelle planer, og det gælder også for grandfathered planer. Der er ikke krav om, at unge voksne er studerende eller økonomisk afhængige af deres forældre for at forblive på deres sygesikringsplan.
Forebyggende pleje dækkes gratis
Forebyggende pleje er en af de væsentlige sundhedsmæssige fordele, der er dækket af alle individuelle og små gruppeplaner under ACA. Men det er også nødvendigt at være dækket af store gruppeplaner og selvforsikrede planer, der bruger en tredjepartsadministrator (grandfathered planer er fritaget for forebyggende pleje mandat). Der er en omfattende liste over tjenester, der dækkes uden omkostninger til patienten under ACAs forebyggende pleje mandat.