Forsikringsgodtgørelse afhænger af medicinsk kodningsnøjagtighed
Medicinsk kodning er en vigtig faktor ved opnåelse af forsikringsgodtgørelse samt opretholdelse af patientjournaler. Kodningsskader gør det nøjagtigt muligt for forsikringsselskabet at kende patientens sygdom eller skade og behandlingsmetoden.
Medicinsk erstatningskrav er den proces, som forsikringsselskaberne bruger til at undersøge kodningen og beslutte, om en procedure vil blive refunderet, nægtet eller reduceret.
Hvis der er en fejl i kodningen, kan det resultere i, at kravet nægtes. Diagnosen eller proceduren faktureret kan ikke dækkes af forsikringsprogrammet, eller den kan kun delvist dækkes, selvom den var forhåndsgodkendt
Som følge heraf kan udbyderen muligvis ikke betales fuldt ud for den leverede ydelse, eller patienten kan uventet være ansvarlig for at betale for ydelserne i lommen.
Fare for overkodning og underkodning
Der kan også være juridiske og økonomiske konsekvenser for unøjagtig medicinsk kodning. Overkodning er rapporteringskoder på en måde, der resulterer i en højere betaling fra forsikringsselskabet. Dette kan betragtes som bedrageri og føre til retsforfølgning med juridiske og økonomiske sanktioner.
Det modsatte problem er underkodning, ikke inklusiv koder for alle de udførte procedurer eller kodning af dem for procedurer, der refunderes til en lavere sats. Dette resulterer i tabte indtægter for udbyderen.
Den mest grundlæggende information, der kræves til kodningsskader, er ICD (International Classification of Diseases) koder, der ellers er kendt som diagnosekoder.
Diagnose og Procedurkoder
Diagnosekoder bruges til at beskrive diagnosen, symptomet, tilstanden, problemet eller klagen i forbindelse med behandlingen af en patient.
Diagnosen bør kodes til det højeste niveau af specificitet for besøget.
Generelt bruges ICD koder sammen med HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) koder. HCPCS koder er defineret i tre niveauer.
- Niveau 1 CPT (Current Procedural Terminology) koder består af 5 cifre tal og ledes af American Medical Association (AMA). CPT-koder bruges til at identificere lægelige ydelser og procedurer bestilt af læger eller andre autoriserede fagfolk.
- Niveau II HCPCS er alfanumeriske koder, der består af et alfabetisk brev efterfulgt af fire tal og ledes af The Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS). Disse koder identificerer ikke-lægeydelser som ambulancetjenester, holdbart medicinsk udstyr og apotek.
- Niveau III koder er alfanumeriske koder W, X, Y eller Z efterfulgt af en firecifret numerisk kode. Ellers kaldes lokale koder, bruges disse koder som en anden kode, når der ikke er nogen niveau I eller niveau II kode for at identificere den.
De mest komplekse koder er DRGs (Diagnose Related Groups). DRG'er er en kombination af:
- Diagnose
- Procedurer
- Komplikationer
- Symptomer
- Eksisterende betingelser
- Alder og køn
DRG'er bruges kun til at kode indlæggelseskrav. Mange forsikringsselskaber betaler ifølge DRG, derfor er nøjagtigheden af alle komponenter afgørende for korrekt erstatning.
En præcis påstand afhænger af flere komponenter. At holde sig ajour med årlige kodningsændringer, efter standardkodningsretningslinjer og ved at holde detaljerede patientjournaler, er enkle måder at sikre, at medicinske påstande er korrekte.