Hvornår kan Medicare-modtagere regne med dækning af sammensatte stoffer?
Inden for få dage efter rapporteringen blev et dødelig udbrud af svampehindenitis sandsynligvis forårsaget af forurenede steroidinjektioner udarbejdet af et firma, der laver forretning som et sammensatte apotek. Spørgte patienter og regulatorer hvorfor USAs fødevare- og lægemiddeladministration ikke havde interveneret for at sikre sikkerheden hos implicerede specialfremstillede lægemidler.
Hvad er lægemiddelforbindelse?
Kunsten og videnskaben til at forberede personlige lægemidler til patienter betegnes som lægemiddelforbedrende.
På grundlag af en lægeordination blander et sammensætningsapotek de enkelte ingredienser sammen i den nøjagtige styrke og dosis, der kræves for patienten.
Medicare-modtager: sammensatte stoffer
Nyhedsforretninger spurgte senere, om Medicare-programmet, der syntes at have betalt for flere af de produkter, der blev administreret til patienter med rygsmerter, kunne have forhindret krisen. Associated Press bemærkede for eksempel, at Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) har regler mod at betale for sammensatte versioner af medicin, der generelt er tilgængelige fra farmaceutiske producenter.
Papiret pegede især på CMS 'beslutning om at stoppe med at dække næsten alle sammensatte inhalationsløsninger administreret via forstøver.
Medicare fortsætter med at dække de fleste sammensatte stoffer, men forskere og apotekere skal følge agenturets regler for at sikre, at berettigede patienter får de doseringsformer, de har brug for, uden at skulle betale de fulde omkostninger uden for lommen.
Medicare regler
Medmindre andet er angivet, dækker Medicare Part B sammensatte lægemidler indgivet på hospitaler og langtidsplejefaciliteter. Dette omfatter pulvere rekonstitueret med saltopløsning.
Denial of Coverage
Afvisning af dækning kan skyldes en CMS- eller FDA-bestemmelse om, at en medicin ikke er medicinsk nødvendig, ulovligt foreskrevet og eller produceret af et apotek, der producerer så mange doser som en lægemiddelmager.
Den 19. februar 2010 oplyser opdateringen af Medicare Prescription Drug Benefit Manual kortfattet definitionen og dækningskriterierne for sammensatte stoffer, der dispenseres til del D-modtagerne:
Sammensatte receptpligtige lægemidler kan indeholde: (1) alle del D-lægemiddelproduktkomponenter; (2) nogle del D-lægemiddelproduktkomponenter eller (3) ingen del D-lægemiddelproduktkomponenter. Kun omkostninger i forbindelse med de komponenter, der opfylder definitionen på et D-lægemiddel, er tilladte omkostninger i del D ....
Arbejdsomkostningerne forbundet med blanding af et sammensat produkt, som indeholder mindst en del D-lægemiddelkomponent, kan indbefattes i dispenseringsgebyret. ...
For forbindelser indeholdende alle generiske produkter skal den generiske omkostningsdeling anvendes [dvs. opladet til patienten]. Hvis en sammenslutning indeholder mærkevarer, kan Part D-sponsoren anvende den højere varemærkeomkostningsdeling til hele sammensætningen.
Generelt reflekterer CMS-refusionssatsen for et sammensat lægemiddel del B eller part D-gennemsnittet engros- eller salgspris for et kommercielt tilgængeligt produkt indeholdende de aktive farmaceutiske ingredienser plus sædvanlige dispenseringsomkostninger. Betalinger for specifikke produkter varierer baseret på kvartalspriser for lægemiddelprodukter og bulkleverancer af API'er.
Del D planer også justere refusioner i henhold til apotek kontraktvilkår. Afsnit 20.1.2 i denne CMS-dækningsvejledningsoversigt beskriver de grundlæggende refusionsberegninger.
Sådan regner du rigtigt
Forberedelse, udlevering og administration af sammensatte medicin til en Medicare-modtager skal faktureres "hændelse til." Det betyder for det første, at patienten skal være under behandling af lægen, sygeplejerskepraktisereren eller anden CMS-anerkendt sundhedsudbyder, der har ordineret lægemidlet. For det andet skal den sammensatte medicin anvendes som led i den igangværende behandling. En faktureringsvejledning til kodere noterer sig, at krav på injicerbare og infunderede stoffer, der faktureres under del B, sandsynligvis vil blive betalt uden udfordringer.
I henhold til Healthcare Common Procedure Coding System, eller HCPS J3490, får sammensatte lægemidler udpeget uklassificerede lægemidler. Nuværende proceduremæssige terminologi eller CPT-koder findes for mange slags forbindelser. Med begge faktureringssystemer skal API'en angives.
Hvad med Medicaid?
Refusioner og faktureringsprocedurer for sammensatte stoffer, der dispenseres til Medicaid-modtagere adskiller sig fra stat til stat, fordi hver stat gennemfører brede regler fastsat af CMS på forskellige måder. På føderalt niveau kræver Medicaid dækning af sammensatte stoffer når
- De anvendte API'er er FDA-godkendte.
- Statlige programmer har etableret betalings- og rabatrater for produkter, der indeholder API'erne.
- Den skræddersyede dosering blev udarbejdet og dispenseret i henhold til en lovlig ordreordre for en patient med et etableret behov.
Fastlæggelse af reglerne for hvert Medicaid-program ville tage en bog. Den Nationale Forening for Medicaid Direktører peger besøgende på hver stats Medicaid hjemmeside, som vil have specifikationerne for sammensatte stoffer til Medicaid patienter.