SOAP Format for Electronic Health Record

Den elektroniske sundhedspost (EHR) gør det muligt for sundhedsudbydere at håndtere patientpleje effektivt gennem dokumentation, opbevaring, brug og deling af patientjournaler. Før opstanden af ​​den elektroniske helbredsjournal, brugte klinikere SOAP-formatet som en nøjagtig dokumentation.

1 -

Den elektroniske sundhedsrekord

En lægejournal er en systematisk dokumentation af patientens medicinske historie og pleje. Det indeholder normalt patientens beskyttede sundhedsinformation (PHI), som indeholder identifikationsoplysninger, sundhedshistorie, undersøgelser af lægeundersøgelser og faktureringsoplysninger. En typisk medicinsk post omfatter:

• Patientdemografi
• Økonomisk information
• Samtykke og tilladelsesformularer
• Behandlingshistorie
• Fremskridt noter
• Læge ordrer og recepter
• Consults
• Lab rapporter
• Radiologi rapporter
• Nursing noter
• Lægemiddel liste
• HIPAA meddelelse om fortrolighedspraksis

Den del af journalen, der bruger SOAP-formatet, er afsnittet Progress noter. SOAP står for Subjective, Objective, Assessment, Plan. SOAP-formatet kan stadig bruges sammen med den elektroniske sundhedspost, ligesom den bruges til traditionelle journaler.

2 -

S er for subjektiv

S er for subjektiv

Subjektive noter vedrører patientens ideer og følelser om, hvordan han eller hun ser deres sundhedstilstand eller behandlingsplan. Denne information bør dokumenteres ud fra patientens svar på spørgsmål vedrørende behandlingsplaner eller aktuelle sygdomme.

Subjektive oplysninger omfatter:

• Tidligere medicinsk historie
• Historie af nuværende sygdom
• Gennemgang af symptomer
• Social historie
• Familie historie

3 -

O er for målrettet

O er for målrettet

Objektiv noter vedrører patientens vitale tegn, alle komponenter i den fysiske undersøgelse og resultater af laboratorier, røntgenbilleder og andre test udført under patientbesøget.

Objektiv information omfatter:

• Temperatur, blodtryk, puls og åndedræt
• Generelle udseende
• Interne organer, ekstremiteter og muskuloskeletale tilstande
• Neurologiske og psykiatriske forhold
• Andre oplysninger baseret på specialitet

4 -

A er til vurdering

A er til vurdering

Vurderingsnotater konsoliderer subjektive og objektive oplysninger sammen, der resulterer i patientens sundhedsstatus, livsstil eller diagnose. Vurderingen indeholder et overblik over patientens fremskridt siden sidste besøg fra klinikers perspektiv.

Vurderingsoplysninger omfatter:

• Vigtigste symptomer og diagnose
• Patientens fremskridt
• Differential diagnose
• Grundlæggende beskrivelse af patienten og tilstanden præsenteret

5 -

P er til plan

P er til plan

Plannotater vedrører handlingsplanen som følge af vurderingsnotaterne. Planens noter omfatter alt hvad lægen har til hensigt at gøre eller instruere patienten til at gøre for at behandle patienten eller adressere deres bekymringer. Dette vil omfatte dokumentation af lægens ordrer for en række forskellige ydelser til patienten.

Planoplysninger indeholder:

• Lab test
• Radiologi tjenester
• Procedurer
• Henvisning oplysninger
• Recept eller OTC medicin
• Patientuddannelse
• Andet test

6 -

Brug af SOAP for at forhindre medicinske fejl

Der er mange grunde til, at der opstår medicinske fejl i det medicinske kontor. De fleste praksis har et system eller bør have et system til forebyggelse af fejl, men dårlig kommunikation er nummer 1 årsag til, at der opstår medicinske fejl, når et system er på plads. Medicinsk kontorpersonale, sygeplejersker og læger skal forstå vigtigheden af ​​dokumentation, som er den bedste måde at kommunikere patientbegivenheder på.

Dokumentation omfatter ikke kun symptomer, diagnose, pleje, behandling og medicin, men også problemer og risici for information om sundhed og sikkerhed kan alle være effektive til forebyggelse af medicinske fejl. Husk at dokumentere tidligere fejl og endog patientens bekymringer også. Ikke alle fejl undgås, men når information er dokumenteret korrekt, kan sundhedspersonale identificere og rette fejl, inden der opstår en ugunstig medicinsk begivenhed.

Ufuldstændige eller unøjagtige patientjournaler og kommunikationsforstyrrelser kan have alvorlige konsekvenser for det medicinske kontor og dets patienter. En vigtig del af informationen, der ikke meddeles, kan have katastrofale resultater. Selv om nogle uheld er uundgåelige, kan effektiv kommunikation resultere i bedre resultater for patienterne og den generelle succes af det medicinske kontor.