Hvad er inkluderet
En lægejournal er en systematisk dokumentation af patientens medicinske historie og pleje. Det indeholder normalt patientens sundhedsoplysninger (PHI), som indeholder identifikationsoplysninger, sundhedshistorie, undersøgelser af lægeundersøgelser og faktureringsoplysninger.
Medicinske optegnelser blev traditionelt holdt i papirform, med faner, der adskiller afsnittene. Da der blev genereret trykte rapporter, blev de flyttet til den korrekte fane. Med fremkomsten af den elektroniske patientpost kan disse sektioner stadig findes, men som faner eller menuer i den elektroniske post.
Patient Demografi
Ansigtsark, Registreringsformular :
- Patientnavn
- Adresse og telefonnumre (hjemme og mobil)
- Email adresse
- Sex, Alder, Fødselsdag og Race (Etnicitet)
- Beskæftigelse og arbejdsgiver navn, adresse og telefonnummer
- Ægtefælles navn og kontaktoplysninger
- I tilfælde af akut kontaktoplysninger
Økonomisk information
- Forsikringsbetaler navn, adresse og telefonnummer
- Abonnentnavn
- Policenummer
- Ansvarlig parts navn, adresse og telefonnummer
- Ansvarlig part arbejdsgiver, besættelse og arbejdsgiver telefonnummer
- Pasientforhold til forsikrede
Samtykke og godkendelsesskemaer
Samtykke til behandling : For ethvert behandlingsforløb, der ligger over rutinemæssige medicinske procedurer, skal lægen offentliggøre så mange oplysninger som muligt, så patienten kan træffe en velinformeret beslutning om sin pleje. Disse oplysninger bør omfatte:
- Diagnose og chancer for genopretning
- Anbefalet behandlingsforløb
- Risici og fordele involveret i behandlingen
- Risikerer, hvis der ikke tages nogen behandling
- Sandsynligheden for succes, hvis behandlingen er taget
- Udbedring udfordringer og længden af tid
Tildeling af ydelser: Patienten eller garantisten giver sit sygesikringsselskab tilladelse til at foretage betalinger direkte til lægen, lægeuddannelsen eller hospitalet for den modtagne behandling.
Udgivelse af oplysninger: En gyldig tilladelse til at frigive beskyttet sundhedsinformation omfatter:
- Identitetsbekræftelse som et kørekort.
- En beskrivelse af de oplysninger, der skal anvendes eller offentliggøres.
- Navnet på den person eller organisation, der er bemyndiget til at videregive oplysningerne.
- Navnet på den person eller organisation, som oplysningerne skal offentliggøres.
- Underskrift af den person, der er bemyndiget til at frigive oplysningerne.
Behandlingshistorie
- Hovedklager
- Sygdomshistorie
- Vitale tegn
- Fysisk undersøgelse
- Kirurgisk historie
- Obstetrisk historie
- Medicinske allergier
- Familie historie
- Immuniseringshistorie
- Vaner som motion, kost, alkoholindtag, rygning og stofbrug / misbrug
- Udviklingshistorie
Fremskridt Noter
Fremskridt noter omfatter ny information og ændringer under patientbehandling. De er skrevet af alle medlemmer af patientens behandlingsteam. Nogle af de oplysninger, der er inkluderet i fremskridt notater, omfatter:
- Observationer af patientens fysiske og mentale tilstand
- Pludselige ændringer i patientens tilstand
- Vital tegn med visse mellemrum
- Fødeindtagelse
- Blære og tarmfunktioner
Læge ordrer og recepter
Læge ordrer for patienten at modtage test, procedurer eller operation, herunder anvisninger til andre medlemmer af behandlingsholdet.
Resuméer til medicin og medicinsk udstyr eller udstyr til patientens brug af hjemmet.
Consults
Resultater og udtalelser fra rådgivende læger.
Lab Reports
Registrering af resultater fra laboratorietest.
Radiologi rapporter
Optagelse af resultater fra radiologi test.
Nursing Notes
Sygeplejersker noter inkluderer dokumentation adskilt fra lægen herunder:
- Patientvurdering
- Processer
- Intervention
- Evaluering
Medicinsk liste
Receptpligtig og ikke-receptpligtig medicin inklusive dosis, indtagelsesmetode og tidsplan.
HIPAA meddelelse om fortrolighedspraksis
Denne meddelelse, som krævet af HIPAA Privacy Rule , giver patienterne ret til at blive informeret om deres privatlivsrettigheder, da de vedrører deres beskyttede sundhedsoplysninger (PHI).
Hvert medicinsk kontor har ansvaret for deres patienter ved føderal lovgivning for at holde deres personlige sundhedsoplysninger private og sikre. Oplysninger om en patients beskyttede sundhedsoplysninger uden deres tilladelse betragtes som en overtrædelse af Privacy Rule under HIPAA. De fleste overtrædelser af privatlivets fred skyldes ikke ondsindet hensigt, men er uheldige eller uagtsomme fra organisationens side.
- Udvikle en formel sikkerhedsstyringsproces, herunder udvikling af politikker og procedurer, interne revisioner, beredskabsplaner og andre sikkerhedsforanstaltninger for at sikre overholdelse af medicinsk kontorspersonale.
- Udvikle politikker til verificering af adgangstilladelser, udstyrskontrol og håndtering af besøgende.
- Udvikle og fremlægge dokumentation, herunder vejledning om, hvordan dit lægekontor kan hjælpe med at beskytte PHI (for eksempel at logge af computeren, inden du forlader den uden opsyn).
- Opret en unik brugeridentifikation, herunder adgangskoder og pinnumre.