Forskellene mellem deltagende og ikke-deltagende medicinske udbydere
Lær om forskellene mellem deltagende (par) og ikke-deltagende (ikke-par) udbydere. En sundhedsudbyder kan vælge at indgå kontrakter med forsikringsselskaber og andre betalere eller ej, men der er fordele og ulemper for deres forretning og deres patienter.
Deltagende (Par) Udbydere
"Par eller deltagende udbydere er læger eller andre sundhedsudbydere, der har en aftale med en bestemt forsikringsgiver. Disse aftaler beskriver vilkårene for deltagelse for både betaler og udbyder.
Der er få konsekvenser for deltagende udbydere, der indgår aftale eller kontrakt med forsikringsgivere. Vigtigst er det, at udbyderne skal overholde visse regler og bestemmelser fastsat af betaleren:
Patientpleje
Afsnittet om patientpleje i aftalen mellem en udbyder og en betaler indeholder oplysninger om medicinsk nødvendighed og udnyttelsesstyring. Hver betaler kan have deres egen definition af medicinsk nødvendighed baseret på standarddefinitionen: "Specielt med henvisning til tjenester, behandlinger, genstande eller beslægtede aktiviteter, som er nødvendige og hensigtsmæssige ud fra medicinske beviser og standarder for lægehjælp til at diagnosticere og / eller behandle en sygdom eller skade eller behandlinger, ydelser eller aktiviteter, der vil forbedre patientens helbred, eller at fraværet af det samme vil skade patienten. "
Brugsanvisningskrav angiver retningslinjerne for at opnå forudcertificering, forhåndstilladelse eller andet krav, der er udpeget med henblik på at sikre patientkvalitet og omkostningskontrol.
Patientansvar
Alle betalere kræver, at patienten er ansvarlig for en del af deres medicinske regninger. Dette patientansvar er repræsenteret ved fradragsberettigede, copayment og coinsurance beløb. Aftalen mellem betaleren og den deltagende udbyder indikerer også, at udbyderen er forpligtet til at gøre ethvert forsøg på at indsamle patientens ansvar.
Faktureringskrav
Faktureringskrav kan variere afhængigt af udbyderen og de vilkår, der er angivet i den deltagende udbyderaftale. Disse krav specificerer detaljerne vedrørende kodningsinformation, behandling af krav, krav på formularoplysninger, rettidig arkivering, lægejournaler og dokumentation, appelretningslinjer og refusion.
Beslutningen om, hvorvidt der skal være en deltagende udbyder, afhænger af betaleren og hvor gavnlig det vil være for at nå organisationens mål.
Ikke-deltagende (ikke-par) udbydere
Ikke-par eller ikke-deltagende udbydere er læger eller andre sundhedsudbydere, der ikke har aftalt at indgå en aftale med en bestemt forsikringsgiver, i modsætning til deltagende udbydere. De kan også kaldes out-of-network udbydere .
Den største forskel mellem deltagende og ikke-deltagende udbydere er usikkerhed. Udbydere, der vælger at være ikke-deltagende, har ingen garanti for, at de vil modtage betaling fra forsikringsgiveren.
At have patienten underskrive en form for ydelsesformular
En form for ydelsesformular er en formular, der giver patientens sygesikringsselskab tilladelse til at foretage betalinger direkte til lægen, lægeuddannelsen eller hospitalet for den modtagne behandling.
Selvom en tildeling af ydelser ikke er nogen garanti, refunderer en betaltager en ikke-parat udbyder for tjenester, kan udbyderen være berettiget til at modtage betaling for de samlede afgifter. Ikke-deltagende udbydere er ikke forpligtet til at justere eller reducere en del af de samlede afgifter, da de ikke er indgået.
Der kan være nogle undtagelser specifikt for leverandører uden for parterne, der vælger at acceptere opgave for Medicare-patienter. Medicare kræver, at ikke-parret leverandører, der accepterer opgave, accepterer den ikke-par tilladte som betaling fuldt ud.
En anden ulempe ved at være en ikke-parret udbyder er, at patienterne opfordres af deres forsikringsselskab kun at bruge deltagende udbydere. Dette kan være begrænsende for en udbyder på grund af det potentielle antal patienter, at de kan miste til de deltagende udbydere.