Tilladelse til medicinske procedurer

Hvordan godkendelse opnås og svar på hyppige spørgsmål

En tilladelse er en godkendelse af lægehjælp fra et forsikringsselskab, normalt før ydelser udføres.

Fremgangsmåde for at opnå en tilladelse

  1. Så snart patienten er planlagt til en procedure, skal forsikringsverifikationsprocessen påbegyndes.
  2. Hvis forsikringsselskabet kræver tilladelse til proceduren, skal du straks kontakte lægenes kontor for at finde ud af, om der er opnået tilladelse.
  1. Hvis lægens kontor har fået tilladelse, skal du få autorisationsnummeret fra dem. Hvis de ikke har det, skal du kontakte den relevante afdeling hos forsikringsselskabet for at få autorisationsnummeret. Det er også en god ide at sørge for de oplysninger, de matcher dine optegnelser.
  2. Hvis lægenes kontor ikke har fået tilladelse, informerer de høfligt dem om, at de skal få det, før deres patient kan have deres procedure. Normalt er lægerne meget i overensstemmelse med denne anmodning. De ønsker, at deres patienter skal have den bedste omhu og ville ikke gøre noget for at bringe dem i fare for at kunne gennemføre en procedure.
  3. Altid følg op med forsikringsselskabet. Hvis det er muligt, anmode om en fax af den godkendte tilladelse til dine optegnelser. Du kan få brug for det senere.
  4. Hvis en procedure ændres eller noget tilføjes i sidste øjeblik, skal du straks kontakte forsikringsselskabet for at tilføje ændringer til godkendelsen. Nogle forsikringsselskaber tillader kun 24 timers varsel til godkendelse ved ændringer.

Oplysninger, der kræves for en godkendelse

Forudgående godkendelsesanmodninger kræver normalt oplysninger, der viser medicinsk nødvendighed som:

4 Ofte stillede spørgsmål om godkendelse

1. Er der opnået tilladelse inden modtagelse af tjenester, betyder det, at proceduren vil blive dækket?
Nej. Tilladelse er ikke en garanti for, at ydelserne er dækket. Når kravet er blevet indgivet til forsikringsbetaleren, kan der tages hensyn til flere faktorer. Patientens berettigelsesstatus, den medicinske nødvendighed, eller hvordan forsikringsbetaleren definerer "dækkede ydelser" kan afgøre, om kravet er betalt eller afvist. Visse undtagelser kan finde anvendelse.

2. Hvilke typer tjenester eller procedurer kræver forudgående tilladelse?
Mange tjenester betragtes som ikke-nødsituerede kan kræve forudgående tilladelse. Det er almindeligt for de fleste forsikringsudbydere at kræve forudgående tilladelse til dyre radiologitjenester, såsom ultralyd, CAT-scanninger og MRI'er. Visse kirurgiske indgreb og indlæggelser kan også kræve forudgående godkendelse. Derfor er det vigtigt at kontrollere disse oplysninger, inden de udføres.

3. Vil kravet nægtes, hvis der ikke opnås tilladelse?
Tjenesteydelser, der leveres til en patient, der kræver forudgående tilladelse, vil sandsynligvis blive nægtet af forsikringsgiveren undtagen i to tilfælde.

En af grundene til, at tjenesterne ikke nægtes, er, at de ydede ydelser betragtes som en medicinsk nødsituation. Den anden grund er, at udbyderen forsøger at få en retrogodkendelse inden for de næste 24 til 72 timer efter at tjenesterne er modtaget afhængigt af forsikringsgivers retningslinjer. Nogle forsikringsgivere kan ikke tilbyde denne fordel.

4. Hvis kravet nægtes uden tilladelse, kan patienten faktureres?
Ifølge de fleste patienters aftale med deres forsikringsselskab er det patientens ansvar at vide, hvornår forudgående tilladelse er nødvendig, de er til gavn for udbyderen for at få den.

Leverandøren skal dog være den, der skal kontakte forsikringsselskabet for tilladelse. Hvis udbyderen ikke opnår ordentlig tilladelse, angiver bedste praksis, at udbyderen bør absorbere disse udgifter i stedet for at overlade dem til patienten.