En præcis påstand afhænger af flere komponenter. At holde sig ajour med årlige kodningsændringer, efter standardkodningsretningslinjer og ved at holde detaljerede patientjournaler, er enkle måder at sikre, at medicinske påstande er korrekte.
Kodningen af Medicare krav har et unikt sæt krav, som udbydere kan henvise til at forhindre kodning relaterede benægtelser eller ukorrekte betalinger.
Dette sæt kodningskrav hedder NCCI eller CCI-politik for Medicare-tjenester.
National Correct Coding Initiative (NCCI) blev udviklet af Centers of Medicare og Medicaid Services (CMS) for at forhindre upassende Medicare betalinger på grund af kodningsfejl.
Der er tre typer NCCI-redigeringer:
- Procedure-til-procedure redigeringer
- Medicinsk usandsynlige ændringer
- Add-on-kode redigeringer
Ifølge CMS er NCCI kodningspolitikker besluttet og baseret på en kombination af forskellige kodepolitikker, herunder:
- Den nuværende proceduremæssige terminologi (CPT) Manual af American Medical Association (AMA)
- Lokale og nationale Medicare politikker
- Retningslinjer for de nationale samfund
- Standard medicinsk praksis
- Nuværende kodningspraksis
CMS-webstedet giver en række ressourcer til udbydere til præcist og konsekvent at kode medicinske påstande.
- National Correct Coding Initiative Policy Manual til Medicare Services
- NCCI redigeringer udnyttet til praktiserende krav
- NCCI redigeringer udnyttet til ambulant hospital krav i OCD
- NCCI Ofte stillede spørgsmål (FAQ)
- MUE Oversigt
- MUE Ofte stillede spørgsmål (FAQ)
- HCPCS / CPT koder med offentliggjorte MUE værdier i Practitioner / DME Supplier MUE tabellen
- HCPCS / CPT koder med publicerede MUE værdier i MUE bordet Hospital Ambulant Services
- HCPCS / CPT koder med offentliggjorte MUE værdier i MUE tabellen for Durable Medical Equipment (DME) Supplier Services
- Den nuværende kvartalsversion opdateres for NCCI redigeringer og udgivet MUEs
- Medicare Learning Network Publikation: "Medicare Claim Review Programmer: MR, NCCI Edits, MUEs, CERT, og Recovery Audit Program"
- Medicare Learning Network Publikation: "Sådan bruges National Correct Coding Initiative (NCCI) Tools"
NCCI: Procedure-til-procedure-redigeringer
NCCI procedure-til-procedure redigeringer gælder for både CPT og HCPCS procedure koder.
CPT-koder er fællesprocedurkoder og blev udviklet og varemærkeret af American Medical Association i 1966. Dette er et system med fem tegn alfanumeriske koder, der beskriver i en standardiseret metode medicinsk, kirurgisk og diagnostisk service.
HCPCS eller Healthcare Common Procedural Coding System niveau I og II. Niveau 1 består af CPT-koder, og niveau II indeholder alfanumeriske koder, som bruges til at identificere produkter, forsyninger og tjenester, der ikke er medtaget i CPT-koderne, når de bruges uden for en lægekontor.
NCCI procedure-til-procedure redigeringer forhindre rapportering og betaling af tjenester, der ikke skal faktureres på kravet sammen. NCCI-redigeringer findes på fire tabeller, der findes på CMS-webstedet.
Disse tabeller er en reference for hospitaler og læger til at identificere sæt koder, der ikke kan indgives på samme krav eller gensidigt udelukker hinanden. Hvis kravet har begge koder, er der to muligheder, der kan opstå:
- Baseret på om koden er angivet i kolonne 1 eller kolonne 2 i tabellen, vil kolonne 2-koden nægte. Eksempel: En udbyder bør ikke rapportere et ensidigt diagnostisk mammografi med et bilateralt diagnostisk mammografi. Det ensidige diagnostiske mammogram er ikke berettiget til betaling.
- Hvis tabellen viser, at der er en klinisk passende modifikator, og modifikatoren anvendes, vil begge kolonner være berettigede. Eksempel: Brug Modifier 59 med den sekundære, ekstra eller mindre procedure som angivet i kolonne 1 eller kolonne 2, hvis det er relevant.
NCCI: Medicinsk usandsynlige redigeringer
NCCI-medicinsk usandsynlige ændringer (MUE'er) gælder også for CPT- og HCPCS-koder.
Selvom procedurer til procedure-procedurer forhindrer betaling af procedurer, der ikke bør rapporteres sammen om en lægebehandling, forhindrer MUE'er betaling for det uhensigtsmæssige antal enheder til en enkelt procedure.
Visse procedurer har et maksimalt antal enheder, der skal indberettes til samme Medicare-patient (modtager) på samme servicedato hos den samme udbyder. For eksempel bør en venepunkturkode kun rapporteres en gang pr. Krav, eller den vil nægte.
Men mens læger og hospitaler opfordres til kun at rapportere det maksimalt tilladte antal enheder til CPT- og HCPCS-koder, skal de også følge retningslinjerne for overholdelse.
- Undgå adskillelsesprocedurer. Nogle tjenester betragtes som altomfattende. Adskillelse er fakturering for procedurer separat, der normalt faktureres som en enkelt afgift. For eksempel, en leverandør regninger for to ensidige screening mammogrammer, i stedet for fakturering for 1 bilateralt screening mammogram.
- Undgå opkodningsprocedurer. Misforståelse af et serviceniveau eller en procedure, der udføres for at opkræve mere eller modtage en højere refusionssats, anses for at være kodende. Upcoding sker også, når en udført tjeneste ikke er dækket af Medicare, men udbyderen regner med en overdækket tjeneste på sin plads.
NCCI: Add-On Kode redigeringer
NCCI add-on kode redigeringer forhindre betaling af add-on koder, der betragtes som en del af de primære CPT og HCPCS koder.
Add-on-koder, der er inkluderet i den primære procedure, er ikke separat rapporterbare og kan derfor ikke betales. Der er dog nogle tilføjelseskoder, der supplerer den primære procedure, der er berettiget til betaling.
CPT manualen identificerer og har specifikke instruktioner for de fleste tilføjelseskoder. For procedurer, der har en bestemt primær kode, skal tilsætningskoden ikke rapporteres som en supplerende kode.