Asteriskerne, der følger med forbudet på levetid og årlige ydelseshætter
En af forbrugerbeskyttelserne i Affordable Care Act er et forbud mod årlige og levetidsfordele maksimalt. Livstidsydelse maksimums er ikke længere tilladt, selv på grandfathered planer. Årlig - men ikke levetid - fordelingsgrænser kan stadig gælde for grandfathered individuelle planer, men ikke gruppeplaner.
Det betyder, at forbrugerne ikke længere er i fare for at finde sig i behov for kræftbehandling med en sundhedsplan, der har en livstidsydelse på 300.000 dollars.
Og mennesker med kroniske og komplekse medicinske tilstande er ikke længere i fare for at blive slået fra deres plan, når deres samlede medicinske regninger når en bestemt tærskel.
Men der er et par forbehold, der er vigtige at forstå.
Væsentlige sundhedsmæssige fordele
Da ACA blev skrevet, fastslog lovgivere, at der var ti typer pleje, der blev anset for væsentlige. De har mærket dem væsentlige sundhedsmæssige fordele, og alle individuelle og små gruppeplaner med effektive datoer fra januar 2014 eller senere skal omfatte dækning for dem (pædiatrisk tandpleje er et af de væsentlige sundhedsmæssige fordele, men reglerne er forskellige til pædiatrisk dental dækning).
Begrænsningen af levetid og årlige ydelsesgrænser gælder kun for væsentlige sundhedsmæssige fordele. Tildelt, næsten alle medicinsk nødvendige pleje falder under paraplyen af væsentlige sundhedsmæssige fordele, da nogle af kategorierne er ret brede (f.eks. Ambulant pleje er en af de væsentlige sundhedsmæssige fordele, og indlæggelsespleje er en anden).
Men som et eksempel anses voksne tandplejeydelser ikke for at være en væsentlig sundhedsfordel i henhold til ACA. Det er meget sjældent at finde en sundhedsplan, der indeholder indlejret voksen dental dækning, men de eksisterer. Sådanne planer kan dog lægge en dækning på årlige og levetidsydelser til voksen tandpleje, da det ikke er en af de væsentlige sundhedsmæssige fordele.
Netværksspørgsmål
ACAs forbud mod levetid og årlige ydelsesgrænser gælder både i netværk og uden for netværket. Men sundhed planer er ikke forpligtet til at dække out-of-network care. Hvis de gør det, kan de dog ikke pålægge en dollargrænse for årlige eller levetidsydelser.
HMO'er dækker generelt kun pleje modtaget fra netudbydere, undtagen i tilfælde af en nødsituation, der opstår uden for planens serviceområde, eller hvor nærmeste nødanlæg ikke er en del af HMOs netværk. Men for ikke-beredskabsbehandling modtaget uden for et HMOs netværk, vil patienten generelt være ansvarlig for hele regningen.
PPO-planer dækker typisk ikke-netværkspleje, men med en højere fradragsberettigede og maksimal udløbsgrænse for patienten. ACA's $ 6,850 cap på out-of-pocket omkostninger i 2016 gælder kun for netværksomsorg; Patienter, der vælger at gå uden for netværket eller ved et uheld bruger en ikke-netværksudbyder, kan ende med meget højere omkostninger uden for lommen. Det bliver også mere almindeligt, at PPO planlægger at have ubegrænset eksponering uden for lommen for behandling modtaget uden for planens netværk. Men hvis planen dækker over-net-omsorg for væsentlige sundhedsmæssige fordele, kan det ikke pålægge en levetid eller årlig ydelse maksimalt.
Bemærk, at det er vigtigt at forstå skelnen mellem fordelskåber og out-of-pocket caps; En ydelseshætte er det maksimale beløb, som forsikringsselskabet betaler, og det er det, der ikke længere er tilladt. Out-of-pocket cap er det mest, som patienten skal betale i et givet år, uanset hvor høj hendes samlede krav er; Det er det, der er begrænset til $ 6,850 i 2016 for netværkspleje til væsentlige sundhedsmæssige fordele (capen vil være $ 7.150 i 2017; bemærk at dette er den maksimale tilladte - planer kan og har meget lavere end-lomme grænser end dette).
Der kan stadig være grænser, de kan bare ikke være i dollars
ACAs forbud mod levetid og årlige ydelsesgrænser for væsentlige sundhedsmæssige fordele gælder for grænser angivet i dollar.
Så sundhed planer kan ikke længere have en $ 3.000.000 levetid benefit cap, for eksempel, eller en $ 500.000 årlig ydelse cap.
Men sundhedsplaner kan stadig - og gør - sætte andre grænser for, hvor meget pleje de vil dække. For eksempel kan en plan angive, at den vil give 20 fysiske terapibesøg pr. År eller 60 dages faglig sygepleje om året. Selv når den pågældende behandling falder ind under en af de væsentlige sundhedsfordele betegnelser, kan luftfartsselskaber begrænse dækningen. De kan bare ikke gøre det med en grænse, der er angivet i dollar. Så de ville ikke kunne sige, at du kun kan have $ 2.000 værdig af fysioterapi om et år, på trods af at de kan sige, at du kun kan have 20 dækkede besøg hos en fysioterapeut i løbet af året.
Kilder:
Federal Register, PPACA - HHS Notice of Benefit og Payment Parameters for 2017. Adgang til 5/14/2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, Ph.D., Health Policy Institute og American Dental Association, Flere Dental Benefits Options i 2015 Health Insurance Marketplaces. Tilgængelig 1/19/2016.