Oligometastatisk prostatacancer

I løbet af de sidste 15 år har moderne tænkning om, hvordan man behandler de tidlige stadier af prostatastimastaser, ændret sig. Forskellige undersøgelser viser, at en minoritet af patienter med tidlige metastaser ikke har udbredte mikroskopiske metastaser som tidligere antaget. Derfor kan en minoritet af mænd med mindre end fem metastaser stadig helbredes med aggressiv terapi ved hjælp af stråling eller kirurgi for at udrydde metastaser.

Oligometastases

Muligheden for, at nogle patienter med den tidlige metastasiske sygdom stadig er helbredes, betegnes oligometastaser. Hærdigheden af ​​oligometastaser er blevet bevist med forskellige kræftformer, herunder kræft i lungen , tyktarm, melanom og prostata. Nogle individer, hvis metastaser blev behandlet med kirurgi eller stråling, er gået ind i langsigtede remissioner (Del II i denne serie).

Det er faktisk ret nemt at indgive behandling til et lille antal knude- eller knoglemetastaser. Stråling er generelt lettere end kirurgi, men kræftlymfeknuder er potentielt aftagelige ved at lave en operation. Den begrænsende faktor er den afskrækkende kendsgerning, at behandlingen kan vise sig forgæves, hvis uopdagede mikrometastaser faktisk eksisterer. Hvis sidstnævnte scenario forekommer, vil kræft falde tilbage under linjen, når mikro-metastaser vokser stort nok til at blive detekteret.

Den anden bekymring er, at der er risiko for behandlingsinducerede bivirkninger.

Men når stråling bruges dygtigt og kun få punkter behandles, er bivirkninger normalt små. Højst skal 4 eller 5 pletter behandles. Med større antal metastaser er sandsynligheden for at have mikrometastaser høj. En anden bekymring er, at behandling af knoglemetastaser kan forringe funktionen af ​​knoglemarv, hvilket er hvor immunsystemet befinder sig.

Omfattende stråling til knoglen er derfor en meget dårlig ide. Men hvis det område af knoglemarv, der behandles, er lille, må langtidseffekter på immunsystemet være ubetydelig.

Oligometastaser er potentielt hærdelige, men vi kan ikke på forhånd bestemme hvilke oligometastiske patienter, der vil blive helbredt ved aggressiv behandling. Selvom størstedelen af ​​mænd med oligometastatisk sygdom går ind i en fuldstændig remission, forbliver kun et mindretal af dem permanent i remission. Derfor er den eneste måde at helbrede mænd, der har helbredelige oligometastaser, med den nuværende tilstand af tilgængelig teknologi, at administrere behandling til alle, der er en potentiel kandidat.

Protokoller til behandling af oligometastaser er afhængige af stråling eller kirurgi for at udrydde alle synlige sygdomsområder. Både intensitetsmoduleret strålebehandling ( IMRT ) og stereotaktisk kropsstrålebehandling (SBRT) kan overvejes. IMRT er almindeligvis blevet anvendt til behandling af oligometastaser, der befinder sig i lymfeknuderne, mens SBRT er en mere praktisk (og muligvis mere effektiv) mulighed for behandling af knoglemetastaser. IMRT gives i små doser over 6-8 uger, mens SBRT anvender en højere dosis indgivet i færre sessioner og udføres normalt i 2 uger eller mindre.

Den øgede effekt af SBRT skyldes det forhold, at de høje doser af stråling indgivet over en kort periode inducerer en inflammatorisk reaktion, der stimulerer patientens immunsystem.

Abscopal effekt

SBRT har vist sig at aktivere både de medfødte og adaptive immunresponser. Undersøgelser har vist, at selv med en enkelt ablativ dosis af stråling til tumoren er der en T-celle-primereffekt i dræningslymfaterne. Denne T-celle- reaktion kan skabe en immunmedieret antitumorfordel, hvor patientens immunsystem derefter kan angribe cancer i andre dele af kroppen.

Brug af stråling på et sted, der resulterer i krympning af kræft på et andet område i kroppen kaldes "Abscopal Effect."

Hormonbehandling med Lupron tilsættes ofte til strålingen for at forbedre anticancer effekten. Lupron opnår potentielt to ting: For det første forbedrer den drabende effekt af stråling. For det andet cirkulerer det gennem blodet, hvor det kan udrydde mikrometastatisk sygdom i tidligt stadium (adjuverende kemoterapi med Taxotere, som også cirkulerer gennem blodet for at angribe den mikrometastaseriske sygdom, er en mulig betragtning).

Resultater ved brug af SBRT

Jeg har gennemgået nogle af baggrundsteorierne om behandling af metastatisk sygdom, når der kun findes et begrænset antal metastaser, måske være gavnlige og i nogle tilfælde endog helbredende. På mødet i American Society of Clinical Oncology i 2015 rapporterede Dr. Daniel Henderson fra Royal Marsden Hospital i London om hans erfaring med behandling af 21 oligometastatiske prostatacancer patienter med stråling.

Dr. Henderson definerede oligometastatisk prostatacancer som 1-3 steder med metastase, der typisk forekommer nogle år efter radikal behandling af primær sygdom med kirurgi eller stråling rettet mod prostata. Han påpegede i sin præsentation, at standardbehandling er langvarig androgen deprivation terapi (ADT), som er effektiv til at kontrollere kræft, men har en negativ indvirkning på livskvaliteten, da det medfører træthed, vægtforøgelse, osteoporose, muskeltab, varmt blinker og tab af libido.

I undersøgelsen vurderede Dr. Hendersons gruppe, hvor længe de kunne forsinke start ADT ved at behandle metastatisk site med stereotaktisk strålebehandling (SBRT), i håb om, at SBRT ville forsinke sygdomsprogression og forhindre behovet for at anvende ADT.

Patienterne, der havde stigende PSA niveauer efter tidligere operation eller stråling, gennemgik scanning med F-cholin PET / CT. Ingen af ​​patienterne modtog tidligere hormonbehandling.

Når SBRT blev administreret, blev en dosis på 30 Gy i 3 fraktioner givet med et Cyberknife-system. Tidsforsinkelsen, før der var behov for at starte ADT, blev beregnet ud fra tidspunktet for SBRT. PSA blev kontrolleret hver tredje måned, og yderligere scanning med F-cholin PET / CT blev udført efter behov.

Palliativ ADT for metastatisk sygdom

Ud af de 21 patienter fik 6 3 til 6 måneder ADT sammen med SBRT. De fleste mænd havde kun et oligometastatisk sted, og størstedelen af ​​de metastaseriske steder var i lymfeknuderne snarere end knoglerne. Samlet set var der i alt 8 knogle læsioner og 20 behandlede lymfeknudesteder. Ved en median opfølgning på 16,7 måneder har 81 procent (17 patienter) ikke krævet nogen terapi med ADT. Median ADT-fri overlevelse er 28 måneder for hele gruppen. Tyve af patienterne havde et fald i PSA efter behandling. Den gennemsnitlige procentvise reduktion i PSA var 84 procent. Der blev ikke set nogen alvorlig strålingstoksicitet over grad 2. Forekomsten af ​​grad 1 og 2 CTCAE-toksicitet (se nedenfor *) var henholdsvis 29 procent (6 patienter) og 5 procent (1 patient). Der blev ikke observeret nogen toksicitet i klasse 3 eller derover. Samlet set følte Dr. Henderson og hans gruppe, at SBRT var tolereret og fordelagtig ved forsinkelse af hormonbehandling.

Denne undersøgelse illustrerer, hvordan helt nye behandlingsmuligheder skyldes fremkomsten af ​​to nye typer forbedret teknologi: For det første bedre scanningsteknologi, som kan opdage små metastaser i et tidligt stadium, før sygdommen spredes til flere områder i kroppen.

Og for det andet, hvor kraftigere stråling der er i stand til at "sterilisere" kræft, samtidig med at den er tilstrækkelig til at spare de tæt omgivende sunde organer fra nogen skade fra strålebehandling. Denne aggressive tilgang til detektering af metastatisk sygdom i det tidligst mulige stadium og derefter at indlede en aggressiv behandlingsprotokol ved administration af helbredende doser af stråling vil sandsynligvis blive mere populær, da folk bliver opmærksomme på, at denne behandlingsmulighed eksisterer.

> Kilde:

> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H., & De Crevoisier, R. (2017). Den synergistiske virkning af strålebehandling og immunterapi: et lovende, men ikke simpelt partnerskab. Kritiske anmeldelser i onkologi / hæmatologi , 111 , 124-132.