Tips til at få en sundhedsforsikring forudgående godkendelsesanmodning godkendt

Hvis du står over for et krav om forudgående tilladelse , også kendt som et krav om forhåndstilladelse, skal du få din sundhedsplan tilladelse, før du modtager den sundhedsvæsen eller det lægemiddel, der kræver forudgående tilladelse. Hvis du ikke får tilladelse fra din sundhedsplan, vil din sygesikring ikke betale for tjenesten. Du sidder fast og betaler regningen selv.

Her er nogle tips til at få den godkendte godkendelsesforespørgsel godkendt.

Tal med den person, der kan træffe beslutningen

Selvom det er dit sygesikringsselskab, der kræver forudgående tilladelse, er det ikke nødvendigvis dit sygesikringsselskab, der træffer beslutning om, hvorvidt din anmodning om forudgående godkendelse er godkendt eller afvist . Selv om nogle få sundhedsplaner stadig gør forudgående tilladelser internt, tegner mange disse opgaver ud til fordelingsforetagender.

Din helbredsplan kan indgå i et radiologisk billedbehandlingsselskab for at behandle anmodninger om forudgående tilladelse til ting som MR- og CT-scanninger. Det kan indgå aftale med et adfærdsmæssigt sundhedsfordelingsselskab for at behandle anmodninger om forudgående godkendelse af psykiske og adfærdsmæssige sundhedsmæssige fordele. Det kan indgå aftale med et administrationsselskab for pharmacy-ydelser for at behandle forudgående godkendelsesanmodninger for visse receptpligtige lægemidler eller specialdroger.

Hvis du har brug for at tale med et menneske i et forsøg på at få din godkendelsesforespørgsel godkendt, er det mest sandsynligt, at det menneske, der er mest sandsynligt at hjælpe dig, er den kliniske korrekturlæser hos benefit management-selskabet, ikke nogen hos dit sygesikringsselskab. Den kliniske anmelder er den person, der træffer beslutning om at godkende din forhåndstilladelsesanmodning.

Hvis du ikke er sikker på, hvilket forvaltningsfirma der håndterer din anmodning om forudgående godkendelse, vil din sundhedsplan vise dig i den rigtige retning. Men regner ikke med, at din sundhedspersonale skal kunne træffe beslutning om godkendelse eller afslag på din anmodning. Spar pusten, indtil du taler med den person, der rent faktisk træffer beslutningen.

Se på de kliniske retningslinjer, der bruges til at træffe beslutninger, inden du sender

I nogle tilfælde kan du se de kliniske retningslinjer, som korrekturlæserne baserer deres beslutninger på. Det er lidt som at se svarene på en quiz, før du tager quizen, kun det er ikke snydt.

Ved ikke, om de retningslinjer, du er interesseret i, er online? Spørg din helbredsplan eller det forvaltningsfirma, du har at gøre med for forhåndstilladelse. Hvis retningslinjerne er online, er det normalt glad for at dele dem.

Jo mere du og din læge ved om retningslinjerne, der bruges til at godkende eller nægte en forhåndsgodkendelse, desto mere sandsynligt er det, at du sender en anmodning, der er let for korrekturlæserens godkendelse. Du er meget mere tilbøjelig til at få en hurtig godkendelse, hvis du giver korrekturlæserne nøjagtigt de oplysninger, de har brug for for at sikre dig, at du overholder retningslinjerne for den service, du anmoder om.

Når du sender din anmodning om forudgående tilladelse:

Pas på de oplysninger, du sender

Når du sender en forudgående tilladelsesforespørgsel, skal du sørge for, at de oplysninger, du sender ind, er fuldstændig nøjagtige og er grundige. Prioritetsanmodninger kan nægtes eller forsinkes på grund af dumme fejl som at have anmodningen sendt til en patient, der hedder John Appleseed, når sundhedsledelsesmedlemmets sundhed forsikringskort lister medlemmets navn som Jonathan Q. Appleseed, Jr.

En computer kan være den første "person", der behandler din anmodning. Hvis computeren ikke er i stand til at finde et sundhedsledelsesmedlem, der matcher de oplysninger, du sender, kan du sænkes, før du selv er begyndt.

Ligeledes kan det være en computer, der sammenligner diagnosekoderne ICD-9 eller ICD-10 med proceduren CPT-koder, du sender, og søger par, som den kan godkende automatisk ved hjælp af en softwarealgoritme. Hvis disse koder er unøjagtige, vil en anmodning, der måske har været godkendt hurtigt af computeren, i stedet sendes til en lang kø for en human reviewer at analysere. Du venter et par dage, før du kan få dine mental sundhedstjenester, dit receptpligtige lægemiddel eller din MRI-scanning.

Hvis du har problemer med at få forudgående godkendelse eller har fået en forudgående tilladelsesforespørgsel nægtet, skal du bede om at se præcis, hvilke oplysninger der blev indsendt med anmodningen. Nogle gange har lægen endnu ikke afsluttet hans eller hendes kliniske noter om dit besøg, når kontorets personale på en læge har indgivet en forudgående godkendelsesanmodning. Hvis kontormedarbejdere sender kopier af dine sidste par besøgsbeskeder sammen med anmodningen om forudgående tilladelse, kan de indleverede noter absolut ikke have noget med det medicinske problem, du behandler i anmodningen om forudgående tilladelse. Med kliniske oplysninger, der ikke passer til din anmodning, er det usandsynligt, at din godkendelsesanmodning er godkendt.

Forsøg nægtet? Prøv igen

Hvis din anmodning om forudgående tilladelse er blevet nægtet, har du ret til at vide hvorfor. Du kan spørge din lægekontor, men du kan få mere detaljerede oplysninger ved at spørge det medicinske administrationsselskab, der nægtede anmodningen i første omgang. Hvis du ikke forstår det jargon, de bruger, så sig det og bede dem om at forklare, på engelsk, hvorfor anmodningen ikke blev godkendt.

Ofte er årsagen til afvisningen noget, du kan rette. For eksempel kan det, du kun anmoder om, kun godkendes, efter du har prøvet og svigtet en billigere terapi først. Prøv det; Hvis det ikke virker, skal du sende en ny anmodning om dokumentation for, at du har forsøgt XYZ-terapi, og det hjalp ikke din tilstand.

Mens du har ret til at appellere en anmodning om forudgående godkendelsesanmodning, kan det være nemmere at indgive en helt ny anmodning om den samme præcise ting. Dette gælder især, hvis du er i stand til at "løse" det problem, der forårsagede fornægtelsen af ​​din første anmodning.