Forsikringsselskaber bruger forudgående tilladelse til at holde sundhedsomkostningerne i skak
Forudgående tilladelse er et krav om, at din læge får godkendelse fra din sundhedspleje, før du ordinerer en bestemt medicin til dig eller udfører en bestemt operation. Uden denne forudgående godkendelse kan din sygesikringsudbyder muligvis ikke yde dækning eller betale for din medicin eller operation, så du dækker nogle eller alle omkostningerne uden for lommen.
Hvorfor kræver sygesikringsselskaber forudgående tilladelse?
Der er flere grunde til, at en sundhedsforsikringsudbyder kræver forudgående tilladelse. Dit sygesikringsselskab anvender et krav om forudgående tilladelse som en måde at holde sundhedsplejeomkostningerne i kontrol. Det ønsker at sikre, at:
- Den service eller det lægemiddel, du anmoder om, er virkelig medicinsk nødvendigt .
- Tjenesten eller stoffet følger opdaterede anbefalinger til det medicinske problem, du har at gøre med.
- Lægemidlet er den mest økonomiske behandlingsmulighed til rådighed for din tilstand. For eksempel behandler Drug C (cheap) og Drug E (dyrt) begge dine tilstand. Hvis din læge ordinerer Drug E, kan din sundhedsplan måske gerne vide, hvorfor Drug C ikke fungerer lige så godt. Hvis du kan vise, at Drug E er en bedre mulighed, kan det være forhåndsgodkendt. Hvis der ikke er nogen medicinsk grund til, at Drug E blev valgt over den billigere Drug C, kan din sundhedsplan nægte at godkende Drug E.
- Tjenesten bliver ikke dupliceret. Dette er en bekymring, når flere specialister er involveret i din pleje. For eksempel kan din lungedoktor bestille en brystcancerscanning uden at indse, at du for bare to uger siden havde en brystkasse CT bestilt af din kræftlæge. I dette tilfælde vil din forsikringsselskab ikke forhåndsgodkendelse af den anden scanning, før den sikrer, at din lungedoktor har set den scanning, du havde for to uger siden, og mener, at en yderligere scanning er nødvendig.
- En igangværende eller tilbagevendende tjeneste hjælper dig faktisk. For eksempel, hvis du har haft fysioterapi i tre måneder, og du beder om tilladelse i yderligere tre måneder, hjælper fysioterapi rent faktisk? Hvis du laver langsomme, målbare fremskridt, kan de yderligere tre måneder være forhåndsgodkendt. Hvis du slet ikke gør nogen fremskridt, eller hvis PT rent faktisk får dig til at føle sig værre, vil din sundhed plan muligvis ikke godkende yderligere PT-sessioner, før det taler med din læge for bedre at forstå, hvorfor han eller hun tænker yderligere tre måneder PT vil hjælpe dig.
Faktisk er et krav om forhåndstilladelse en måde at rationere sundhedsvæsenet på . Din sundhed plan er rationering betalt adgang til dyre stoffer og tjenester, og sørg for, at de eneste, der får disse stoffer eller tjenesteydelser, er de mennesker, for hvem stoffet eller tjenesten er passende.
ACA (Obamacare) og forudgående tilladelse
Affordable Care Act, der blev underskrevet i loven i 2010 (og med ophævelse og erstatning under Trump Administration ) giver det meste forsikringsselskaber mulighed for fortsat at anvende forudgående tilladelse som en måde at kontrollere omkostningerne på og sikre, at patienterne får effektiv behandling.
Men det forbyder ikke- bestyrede sundhedsplaner at kræve forudgående tilladelse til at se et OB-GYN og giver patienter mulighed for at vælge deres egen primærlæge (herunder børnelæger eller OB-GYN'er).
Det forbyder også sundhedsplaner at kræve forudgående tilladelse til akutpleje på et hospital uden for netværket.
Opdateret af Louise Norris.
> Kilde:
> Centre for Medicare og Medicaid Services. Center for Forbrugeroplysning og Forsikringsovervågning. The Affordable Care Act's New Patient Bill of Rights.