Hvad er forskellen mellem en copayment og coinsurance? Både copayand coinsurance hjælper sundhedsforsikringsselskaber med at spare penge (og derfor holde dine præmier lavere) ved at gøre dig ansvarlig for en del af dine sundhedsregninger. Begge er former for omkostningsdeling , hvilket betyder at du betaler en del af udgifterne til din pleje, og sundhedsforsikringsselskabet betaler en del af udgifterne til din pleje.
Forskellen mellem copay og coinsurance er i
- hvordan andelen af omkostninger er opdelt mellem dig og dit sygesikringsselskab.
- størrelsen af den finansielle risiko, der hver især udsætter dig for.
Hvordan en Copay virker
En kopi er et fast beløb, du betaler, når du bruger en bestemt type sundhedsydelser. For eksempel kan du have en $ 40-kopi for at se en primærplejelæge og en $ 20-kopi for at udfylde en recept. Du betaler copaybeløbet; dit sygesikringsselskab betaler resten af regningen. Din kopi til den pågældende tjeneste ændres ikke, uanset hvor meget lægen opkræver, eller hvor meget kostprisen koster.
I modsætning til en fradragsberettigelse, der kun betales en gang om året, betaler du copayet hver gang du bruger den type sundhedsvæsen. Så hvis du har en kopi på $ 40 til lægebesøg, og du ses lægen tre gange for din forstuvede ankel, skal du betale $ 40 hvert besøg for i alt $ 120.
Hvordan Coinsurance Works
Med coinsurance betaler du en procentdel af udgifterne til en sundhedsvæsen (normalt efter at du har mødt din fradragsberettigede, og du behøver kun at fortsætte med at betale samforsikring, indtil du har mødt din plan maksimale out-of-pocket for året). Dit sygesikringsselskab betaler resten af omkostningerne.
For eksempel, hvis du har en 20% samforsikring for indlæggelse, betyder det at du betaler 20% af udgifterne til hospitalsindlæggelsen, og din sundhedsforsikrer betaler de resterende 80%.
Da sundhedsforsikringsselskaber forhandler om nedsatte priser fra deres in-net-udbydere , betaler du coinsurance på den nedsatte sats . For eksempel, hvis du har brug for en MR, kan MR-anlægget have en standard sats på $ 600. Men da dit sygesikringsselskab har forhandlet en nedsat sats på $ 300, vil din forsikringsomkostninger være 20% af diskonteringsrenten på $ 300 eller $ 60. Opladning af coinsurance på den fulde sats i stedet for den nedsatte sats er en almindelig faktureringsfejl, der vil koste dig mere end du skal betale. Hvis din plan bruger samforsikring, vil du gerne sørge for, at regningen sendes først til din sygesikringsselskab for eventuelle gældende justeringer, og så bliver din del faktureret til dig (i modsætning til at betale din procentdel upfront på det tidspunkt af service).
Fordele og ulemper ved Copay vs Coinsurance
Fordelen ved en copay er, at der ikke er nogen overraskelse om, hvor meget en service vil koste dig. Hvis din kopi er $ 40 for at se lægen, ved du præcis, hvor meget du skylder, før du selv laver aftalen.
På den anden side, hvis tjenesten rent faktisk koster mindre end copayen, skal du stadig betale den fulde copay (dette kan nogle gange være tilfældet med generiske recepter, som måske har en detailomkostninger, der er så lave, at din helbredstilstands copay for Tier 1 narkotika kan være højere end narkotikasalgsprisen). Hvis du ofte ser lægen eller fylder masser af recepter, kan copayments tilføjes hurtigt.
Mægersikring er mere risikabelt for dig, da du ikke ved præcis, hvor meget du skylder, indtil tjenesten udføres. For eksempel kan du få et estimat på $ 6000 til din kommende operation. Da du har en samforsikring på 20%, skal din andel af omkostningerne være $ 1200.
Men hvad om kirurgen møder et uventet problem under operationen og skal også rette op på det? Din operationskonto kunne komme ud til $ 10.000 i stedet for det oprindelige $ 6000 estimat. Da din coinsurance er 20% af omkostningerne, skylder du nu $ 2000 i stedet for de $ 1200, du havde planlagt til (din sundhedsplan er uden for lommen maksimalt det beløb du skylder, så det er ikke en ubegrænset risiko).
Forsikringsselskaber som coinsurance-arrangementer, fordi de ved, at du bliver nødt til at påtage sig en større andel af prisen for dyre ting under et coinsurance arrangement, end du ville, hvis du betalte en simpel kopi. De håber, at det motiverer dig for at sikre dig, at du virkelig har brug for den dyre test eller procedure, da din del af prisen kan være en masse penge, selv om det kun er 20% eller 30% af regningen.
Hvornår anvendes fradragsberettiget?
De fleste sygesikringsplaner har en fradragsret , som skal dækkes, inden samlesurance split sparker ind. Det betyder, at du betaler 100 procent af planens aftalte omkostninger til din medicinske behandling, indtil du når fradragsberettiget, og derefter vil coinsurance-splittelsen gælde indtil du opfylder dit maksimale antal for året.
Copays gælder normalt lige fra starten, selvom du ikke har opfyldt din fradragsberettigede endnu, da de har tendens til at gælde for tjenester, der adskiller sig fra fradragsberettigede. Så din plan kan have en fradragsberettiget og samforsikring, der gælder for indlæggelsespleje, men copays, der gælder for kontorbesøg og recepter.
Hvordan en Copay og Coinsurance bruges sammen
Du behøver normalt ikke at betale både en kopi og coinsurance på samme sundhedsvæsen. For eksempel ville det være usædvanligt at betale en $ 40-kopi til en lægekontorbesøg, og så skal også betale en samforsikring på 20% af prisen på det samme besøg. Det er dog ikke ulovligt for sundhedsforsikringsselskaberne at kræve dette. Læs resuméet omhyggeligt, når du vælger en sundhedsplan, så du vil være opmærksom på, om en sundhedsplan kræver denne dobbelte form for omkostningsdeling.
Du kan ende med at betale samtidig en kopi og samforsikring for forskellige dele af en kompleks sundhedsvæsen. Sådan fungerer det her. Lad os sige, at du har en $ 50-kopi til lægebesøg, mens du er på hospitalet og en 30% samforsikring til indlæggelse. Hvis lægen besøger dig fire gange på hospitalet, vil du ende med at betale en $ 50-kopi for hvert af disse besøg, i alt $ 200 i copayafgifter. Du skylder også hospitalet en 30% samleveringsbetaling for din andel af hospitalsregningen. Det kan virke som om du bliver bedt om at betale både en kopi og samforsikring for det samme hospitalsophold. Men du betaler virkelig en kopi til lægenes ydelser og samforsikring for hospitalets ydelser, der faktureres separat.
Nogle sundhedsplaner har copays, der gælder i nogle situationer, men frafalder i andre. Et almindeligt eksempel er copays, der gælder for beredskabsbesøg, men frafaldes, hvis du ender med at blive optaget på hospitalet. Under denne type plan kan et besøg på ER, der ikke fører til hospitalsadgang, være en $ 100-kopi. Men hvis situationen er alvorlig nok til at blive indlagt på hospitalet, behøver du ikke betale 100 $ copayen, men du skal i stedet betale din fradragsberettigede og samforsikring (for hele hospitalet besøg, inklusive din tid i ER og din tid som en indrømmet patient), op til maksimumsbeløbet for din plan.
Copays og Coinsurance for receptpligtige stoffer
Forskellen mellem copay og coinsurance kan være særlig forvirrende med receptpligtig lægemiddeldækning. De fleste sundhedsforsikringsselskaber har en lægemiddelformular, der fortæller dig hvilke lægemidler sundhedsplanen dækker , og hvilken type omkostningsdeling er påkrævet. Formuleringen sætter stoffer ind i forskellige priskategorier eller tier og kræver en anden omkostningsdeling for hver tier.
For eksempel kan det laveste niveau være generiske lægemidler og almindelige, ældre, billige stoffer. Det niveau kan kræve en kopi på $ 15 for en 90-dages levering af et lægemiddel. Det andet niveau kan være dyrere mærkevarer og kræve en kopi på $ 35 for en 90-dages levering. Men det øverste niveau (på de fleste sundhedsplaner er det enten Tier 4 eller 5, men nogle sundhedsplaner bryder stoffer ind i så mange som seks niveauer) kan være meget dyre specialdroger, der koster tusindvis af dollars pr. Dosis.
For dette niveau kan sundhedsplanen afstå fra copay-omkostningsdeling, der anvendes i de nederste niveauer, og skifte til en samforsikring, hvor som helst fra 20 procent til 40 procent. Coinsurance på de dyreste lægemidler giver forsikringsselskabet mulighed for at begrænse sin finansielle risiko ved at skifte en større andel af kostprisen for stoffet tilbage på dig. Dette kan være forvirrende, da de fleste af dine recepter vil kræve en fast copay, men de dyreste recepter, top-level-stoffer, vil kræve en coinsuranceprocent snarere end en kopi.
Hvis du er i denne situation og står over for muligheden for at skulle betale tusindvis af dollars om måneden for specialdroger, vil du være glad for at vide, at når du har mødt din plan uden for lommen for året, skal din sundhed planen vil begynde at betale 100 procent af udgifterne til medicin for resten af året. Medmindre din plan er bedstemor eller grandfathered , kan den maksimale pris ikke overstige $ 7.150 i 2017 og $ 7.350 i 2018 (disse grænser gælder for en enkeltperson, hvis mere end én person i din familie har brug for lægehjælp, kombineres den kombinerede grænsen er dobbelt så høj).
Coinsurance vs Copay kan være forvirrende, men forståelsen af forskellen mellem copay og coinsurance betyder, at du er bedre rustet til at vælge en sundhedsplan, der opfylder dine forventninger, budget for lægeudgifter og fange fejl i dine medicinske regninger.
> Kilder:
> Institut for Sundhed og Mennesker, Patientbeskyttelse og Affordable Care Act, HHS Notice of Benefit og Payment Parameters for 2017. 8. marts 2016.
> Institut for Sundhed og Menneskelige Tjenesteydelser. Patientbeskyttelse og Affordable Care Act, HHS Notice of Benefit og Payment Parameters for 201 8. 22. december 2016.