Har din læge ordineret et lægemiddel, der ikke er på din sundhedsplanens lægemiddelformular ? Mange mennesker er chokerede over at lære deres sundhedsplan har en liste over stoffer, som den vil betale for; hvis dit lægemiddel ikke er på listen, vil din sygesikring ikke betale for det.
Hvis du har forsøgt at udfylde en recept alene for at få apoteket fortælle dig, at din sygesikring ikke betaler for det, er du sandsynligvis frustreret.
Det er fristende at tænke: "Min læge har ordineret dette stof, fordi jeg har brug for det. Hvorfor tror mit sygesikringsselskab, at det kan fortælle min læge, hvilke stoffer jeg kan og ikke kan have? "
Først forstår du, at din helbredsplan ikke siger, at du ikke kan få stoffet, som din læge har ordineret. I stedet for at udelukke et lægemiddel fra formlen er det mere som at sige, at det ikke vil betale for det pågældende stof. Du kan stadig få det, hvis du eller en anden betaler det. Det er også muligt at overbevise din helbredsplan om at betale for et lægemiddel, der ikke er på formularen.
At forstå, hvorfor din sundhed plan har valgt at holde det lægemiddel, du har fået ordineret ud af lægemiddelformularen, vil hjælpe dig med at beslutte, hvordan du skal fortsætte.
Hvorfor dit stof er ikke på din sundhedsplan Drug Formulary
Din sygesikringsplan Pharmacy & Therapeutics Committee kan udelukke et lægemiddel fra lægemiddelformularen nogle få almindelige årsager:
- Sundhedsplanen vil have, at du bruger et andet stof i samme terapeutiske klasse.
- Lægemidlet er tilgængeligt over-the-counter.
- Lægemidlet er ikke godkendt af USAs FDA eller er eksperimentelt.
- Sundhedsplanen har bekymringer for sikkerheden eller effektiviteten af stoffet.
- Lægemidlet betragtes som et "livsstil" stof og er derfor ikke medicinsk nødvendig. Narkotika anvendt til vægttab, erektil dysfunktion eller kosmetiske formål kan falde ind under denne kategori.
En terapeutisk klasse er en gruppe af lægemidler, der fungerer på en lignende måde eller behandler en bestemt tilstand. Eksempler på terapeutiske klasser indbefatter antibiotika og antihistaminer. En sundhedsplan vil muligvis have brug for et andet stof i samme terapeutiske klasse af flere årsager. Et lægemiddel kan have en bedre sikkerhedsliste, færre bivirkninger eller være mere effektiv end konkurrenten. Omkostninger er dog den mest almindelige årsag til din helbredsplan, at du skal bruge et bestemt stof og efterlader konkurrerende stoffer fra lægemiddelformularen.
Sundhedsplaner forsøger at spare penge ved at styre dig til billigere receptpligtig medicinoptioner inden for samme terapeutiske klasse. De kan gøre dette ved at kræve en højere copayment for det dyrere stof; eller de kan lade det dyrere lægemiddel væk fra lægemiddelformuleringen helt.
I nogle tilfælde kan en sundhedsplan skære en aftale med maker af et dyrt stof for at få stoffet til en nedsat sats ved at udelukke et konkurrerende lægemiddel fra dets lægemiddelformular. Sundhedsplanen sparer penge ved at få det dyre lægemiddel til en rabat. Lægemiddelproducenten er glad for, at den vil få en større andel af markedet for sit stof, hvis konkurrenten er startet af en stor sundhedsplanens lægemiddelformular.
De eneste parter, der er utilfredse med denne type aftale, er fremstilleren af stoffet, der blev udelukket, og du, hvis det udelukkede stof forekommer at være det du vil have.
Nu hvor du forstår, hvorfor dit receptpligtige lægemiddel måske ikke er på din sundhedsplanens lægemiddelformular, skal du beslutte, hvad du vil gøre. Du har flere muligheder. Lær, hvad disse muligheder er, og hvor du skal hen herfra, i "Mit receptpligtige stof er ikke på min Health Plan Drug Formular. Hvad nu?"
Lær mere om din sundhedsplanens lægemiddelformular i " Forståelse af din Health Plan Drug Formulary ."