Forståelse af årsagerne bag sygesikringskrav
Når din læge anbefaler en test, medicin eller procedure og din sygesikring ikke betaler for det, kan det være skræmmende. Hvis der er en alternativ test, medicin eller procedure, der vil fungere, og din sundhed plan vil dække, så er denne situation bare en irriterende gener. Men hvis testen, medicinen eller proceduren er den eneste ting, der vil fungere, kan situationen være livstruende.
Når denne påstand eller forhåndsgodkendelse fornægtelse sker med dig, er det almindeligt at være sur og vil bekæmpe afvisningen. Men før du bruger din energi på dette slag, skal du først sørge for, at du ved præcis, hvad der skete, og hvorfor din helbredsplan ikke vil betale.
Mens du undersøger årsagen til kravet om afslag eller afvisning af din forhåndstilladelse, får du værdifuld indsigt i behandlingsstandarderne for dit særlige medicinske problem, samt hvordan dit sygesikringsselskab "tænker". Du bliver en mere kompetent kriger, hvis en kamp med dit sygesikringsselskab bliver nødvendig.
Årsager til din sygesikring vil ikke betale for den pleje, din læge siger, du har brug for
1. Hvad du behøver, er ikke en dækket fordel af din sundhedsplan.
Når din sundhedsplan nægter dit krav eller nægter din anmodning om forhåndstilladelse af denne grund, siger det grundlæggende, at din politik ikke dækker testen, behandlingen eller stoffet uanset omstændighederne.
Din forsikringsselskab bør vide præcis, hvilke fordele din politik giver, og hvad der ikke er dækket, men nogle gange er din forsikringsselskab forkert . Tjek din politik omhyggeligt. Hvis din sygesikring er gennem dit job, skal du kontakte din medarbejderkontor for at se, om du rent faktisk har dækning for den service, som din sygesikring siger, ikke er dækket.
I USA skal små grupper og individuelle sundhedsplaner nu dække de væsentlige sundhedsmæssige fordele, men store arbejdsgiverbaserede planer og grandfathered-planer behøver ikke at give den samme dækning.
Hvis du føler, at du bliver nægtet fordelene ved dækning, som din politik siger, at du rent faktisk har, skal du følge appelproceduren i dit healthplan brochure. Få også hjælp fra dit personaleydelseskontor, hvis din dækning er jobbaseret eller din stats forsikringskommissær, hvis din forsikring ikke er jobbaseret.
2. Du har omsorg fra en udbyder af netværket, når din sundhedsplandækning er begrænset til netudbydere.
Hvis du har en HMO eller EPO , med meget få undtagelser, er din dækning begrænset til netudbydere, som din sundhedsplan har en kontrakt med. Din sygesikring vil ikke betale, hvis du bruger en udbyder af netværk.
Hvis du beder om forhåndsgodkendelse, og din anmodning om forhåndstilladelse blev nægtet på grund af din valgte udbyder, kan du simpelthen genindsende anmodningen ved hjælp af en netværksudbyder snarere end en leverandør uden for netværket.
Men hvis du allerede har fået omsorg, og din sundhedsplan ikke vil betale dit krav, fordi du gik ud af netværk, vil du have en vanskeligere kamp på dine hænder.
Du kan være vellykket, hvis du kan vise, at ingen udbydere i netværket var i stand til at levere den pågældende tjeneste, så du måtte gå uden for netværket. Du kan også være vellykket, hvis du kan vise, at det var en nødsituation, og du gik til nærmeste udbyder, der var i stand til at gøre den pleje, du havde brug for.
3. Din helbredsplan tror ikke, at testen, behandlingen eller lægemidlet er medicinsk nødvendig.
Hvis din anmodning eller anmodning om forhåndstilladelse har fået et afslag på medicinsk nødvendighed, lyder det som om din sygesikring ikke betaler, fordi du mener, at du ikke virkelig har brug for den behandling, din læge har anbefalet. Dette kan være hvad din sundhed plan faktisk siger, men det kan ikke være.
Der er nogle grunde til en afvisning af medicinsk nødvendighed, der ikke rigtig betyder, at din helbredstilstand mener, at plejen er unødvendig. For at finde ud af hvad der præcist betyder din medicinske nødvendighed, skal du gøre noget grave. Den gode nyhed er, at denne gravning kan vise dig vejen for at få din godkendelse for godkendelse godkendt eller dit krav betalt, hvis du bare justerer din tilgang lidt.
Lær mere i "Hvorfor siger min sundhedsplan, at plejen jeg behøver, ikke er nødvendig?"
4. Din sundhed plan anerkender ikke dig som medlem, og andre mix-ups.
Denne type scenario er mere almindeligt, end de fleste mennesker ville forestille sig. I dagens komplekse sundhedssystem skal oplysninger om din dækning flyde korrekt fra din arbejdsgiver, forsikringsmægler eller sygesikringsudveksling til din helbredsplan. Hvis der er en fejl eller forsinkelse overalt undervejs, kan det virke som om du ikke har en sygesikring, selv om du rent faktisk gør det.
På samme måde er det almindeligt for sundhedsforsikringsselskaberne at outsource til et medicinsk administrationsselskab beslutningen om, hvorvidt din test, behandling eller medicin skal dækkes. I dette tilfælde skal oplysninger om din dækning strømme korrekt fra din helbredsplan til den medicinske ledelsesleverandør. Ligeledes skal oplysninger om din medicinske situation flyde korrekt fra din læge kontor til helbredsprogrammet eller dennes læge. Enhver fejl i strømmen af disse oplysninger kan resultere i et krav om afslag eller et afslag på din anmodning om forudgående tilladelse.
Den gode nyhed er, at disse hævder afslag eller forhåndstilladelse afslag kan være forholdsvis let at vælte, når du forstår præcis, hvad problemet er. For mere information, se " Hvordan dumme mix-ups skyldes en sundhedsforsikring Claim Denial ."
5. Deres hospitalsophold blev fejlagtigt klassificeret som ambulant vs observation.
Hvis Medicare eller din helbredsplan nægter at betale for et hospitalsophold, kan årsagen være at være uenig om den korrekte status for din indlæggelse i stedet for en uenighed om, hvorvidt du faktisk har brug for plejen. Når patienterne er placeret på hospitalet, får de enten observationsstatus eller indlæggelsesstatus i henhold til et komplekst sæt regler og retningslinjer.
Det er almindeligt for hospitalet, og din indlæggende læge tror på, at du bør få adgang til indlæggelsesstatus, mens Medicare eller din helbredstilstand mener, at du skulle have været indlagt i observationsstatus. Her er fangsten: Hvis du er optaget til den forkerte status, kan din sundhed plan eller Medicare nægte at betale for hele optagelsen, selvom din forsikringsselskab er enig i, at du har brug for pleje hospitalet. Det er lidt som en teknisk fejl.
Lær mere om denne observation vs. indlæggelsesstatus problem i " Hospitalized i Observation Status? Du betaler mere . "
Hvornår skal du bruge en advokat for medicinsk fakturering?