Hvad kan man forvente, når du tilmelder dig en sundhedsvedligeholdelsesorganisation
At forstå, hvad en HMO er, og hvordan de arbejder, er afgørende, når man vælger en sundhedsplan under åben indmelding , samt når du bruger din HMO, når du er indskrevet.
Hvad er en HMO?
HMO står for sundhedsvedligeholdelsesorganisation , en form for forvaltet sygesikring. Som navnet antyder, er en af HMOs primære mål at holde medlemmerne sunde. Din HMO vil hellere bruge en lille sum penge op foran forebyggelse af sygdom end mange penge senere forsøger at behandle det.
Hvis du allerede har en kronisk tilstand, vil din HMO forsøge at klare denne tilstand for at holde dig så sund som mulig.
Fra 2016 havde over 92 millioner amerikanere dækning i en HMO. Det omfattede folk i arbejdsgiver-sponsorerede og individuelle markedsplaner, såvel som personer i Medicare Advantage HMO'er og Medicaid managed managed HMOs.
Hvordan virker det?
1. Du skal have en primær læge.
Din primærlæge , som regel en familiepraktiker, praktikant eller børnelæge, vil være din hovedlæge og vil koordinere al din pleje. Dit forhold til din primære læge er meget vigtigt i en HMO. Sørg for at du har det godt med ham eller hende eller lav en switch. Du har ret til at vælge din egen primærlæge, så længe han eller hun er i HMOs netværk. Hvis du ikke vælger en selv, vil din forsikringsselskab tildele dig en.
2. Din primærlæge skal henvise dig til en særlig behandling.
Din primærlæge læge vil være den, der beslutter, om du har brug for andre former for pleje eller ej, og skal henvise dig til at modtage den. Eksempler er at se en specialist, få fysioterapi eller få medicinsk udstyr som f.eks. Kørestol. At kræve en henvisning sikrer, at behandlinger, tests og specialpleje, du modtager, er medicinske nødvendige.
Uden henvisning, har du ikke tilladelse til disse tjenester, og HMO betaler ikke for dem.
Fordelen ved dette system er, at patienter får færre unødvendige ydelser. Men ulempen er, at patienterne skal se flere udbydere (en primærlæge samt specialist) og betale copays eller anden omkostningsdeling for hvert besøg.
3. Du skal bruge udbydere af netværket.
Hver HMO har en liste over sundhedsplejeudbydere, der er i dens udbydernetværk. Disse udbydere dækker en bred vifte af sundhedsvæsen, herunder læger, specialister, apoteker, hospitaler, laboratorier, røntgenfaciliteter og taleterapeuter. Hvis du får omsorg uden for netværk , betaler HMO ikke for det; Du sidder fast og betaler hele regningen selv .
Uheldigvis får du ud af netværkspleje, hvis du har en HMO, en meget dyre fejl . Fyld en recept på et apotek uden for netværket eller få dine blodprøver udført af det forkerte laboratorium, og du kan sidde fast med et regning for hundredvis eller endda tusindvis af dollars.
Det er dit ansvar at vide, hvilke udbydere der er i netværk med din HMO. Dette er ikke særlig kompliceret med en HMO som Kaiser Permanente, hvor netværksudbyderne er i samme bygning og ser ingen, men Kaiser-patienter.
Men hvis du har en HMO med et forsikringsselskab som United Healthcare, Aetna eller WellPoint, vil dets netudbydere ikke altid være på samme sted og ofte se patienter, der ikke er HMO-medlemmer. Du kan ikke antage det, bare fordi et laboratorium er nede i hallen fra din lægekontor, er dette laboratorium i netværk med din HMO. Du skal tjekke.
Der er tre undtagelser fra kravet om at forblive i netværket:
- Ægte nødsituationer.
- HMO har ikke en netværksudbyder til den specialitetstjeneste, du har brug for. Dette er sjældent. Men hvis det sker for dig, skal du forudordne den specialiserede pleje uden for netværket med HMO- hold din HMO i løkken.
- Du er midt i et komplekst kursus af specialbehandling, når du bliver et HMO-medlem, og din specialist er ikke en del af HMO. De fleste HMO'er bestemmer, hvorvidt du kan afslutte behandlingsforløbet med din nuværende læge fra sag til sag.
4. Dine krav til omkostningsdeling i en HMO er normalt lave.
Omkostningsdeling som fradrag , kopiering og samforsikring holdes på et minimum med en HMO. Nogle arbejdsgiver-sponsorerede HMO'er kræver ingen fradragsberettigelse (eller har en minimal fradragsret) og kræver kun en lille kopiering for nogle tjenester. På grund af deres lave omkostningsdeling og lave præmier betragtes HMO'er som et af de mest økonomiske valg for sygesikring.
På det enkelte sygesikringsmarked, hvor ca. 7 procent af den amerikanske befolkning har opnået dækning i 2016, har HMO'er imidlertid en tendens til at have meget højere fradragsberettigede og out-of-pocket omkostninger. I nogle stater er de eneste planer, der er tilgængelige på det enkelte marked, HMO'er, med fradrag, der når op til flere tusind dollars. I de fleste stater har der tendens til at være mindre valgmuligheder på det enkelte marked med hensyn til netværkstyper ( HMO, PPO, EPO eller POS ) i modsætning til det arbejdsgiver-sponsorerede marked, hvor netværksdesign valg stadig er mere robust.
HMO vs andre typer af sundhedsforsikringer
Alle former for sundhedsforsikring til administreret pleje (som omfatter stort set alle private dækninger i USA) har nogle ting til fælles. For eksempel vil ingen sundhedsplan for forvaltet pleje betale for pleje, der ikke er medicinsk nødvendig, og alle forvaltede plejeplaner har mekanismer til rådighed for at hjælpe dem med at finde ud af, hvad pleje er medicinsk nødvendig, og hvad pleje er det ikke.
Administrerede plejeplaner som PPO'er, EPO'er og POS-planer adskiller sig fra HMO'er på flere måder. Nogle vil betale for out-of-network care, og nogle vil ikke (de skal alle, hvis det virkelig er en nødsituation). Nogle har lave krav til omkostningsdeling, mens andre har stærke fradrag og kræver betydelig samforsikring. Nogle kræver en primærlæge, men andre gør det ikke.
Du kan lære mere om forskellene mellem sundhedsplantyper i, HMO, PPO, EPO & POS-Hvad er forskellen, og hvilken er den bedste?
> Kilder:
> Kaiser Family Foundation. Sundhedsforsikringsdækning for den samlede befolkning. 2016.
> K aiser Family Foundation. Samlet HMO-tilmelding. Januar 2016.