Hvad gør en sagsbehandling?

Har din sygesikringsselskab tildelt dig en sagsbehandling? Er du set af en sagsbehandling i et sygehus eller hjemmesundhedsfirma? Er du sygeplejerske, der ønsker at blive en sagsbehandling? Ikke sikker lige præcis hvad en sagerchef gør, hvorfor har du brug for en, eller hvad ville du gøre, hvis du blev en sagsbehandling? Her er hvad du behøver at vide.

Case Management kan betyde forskellige ting i forskellige områder

For det første bør du vide, at hvad en sagsbehandler gør afhænger af den indstilling, hvor han eller hun arbejder.

For eksempel vil en sagsbehandler, der arbejder for et hjemmeplejefirma, tilbyde meget forskellige ydelser end en sagsbehandler hos et sygesikringsselskab, arbejdsskadeforsikringsselskab eller hospital.

Der er imidlertid visse ting, der er konsekvente på tværs af alle case management-roller. Sagsøgerne vurderer nemlig patientens behov og tilgængelige ressourcer. Case managers forsøger at finde den bedste, mest effektive, økonomisk gennemførlige måde at opfylde patientens behov med de tilgængelige ressourcer.

Og især for kroniske og alvorlige medicinske forhold kan sagsbehandling føre til bedre patientresultater, bedre overholdelse af lægehjælp og bedre patient selvforvaltning - selv om der er begrænsninger for de konsekvenser, som sagens ledelse kan have. Her er nogle eksempler på, hvad en case manager gør i forskellige indstillinger.

Hospital Case Manager

En hospitalsassistent er normalt en sygeplejerske, der gør både brugsanalyse og udskrivningsplanlægning .

Brugsundersøgelse indebærer at sikre, at en patient får omsorg, der er medicinsk nødvendig og får den i den korrekte indstilling. Udledning planlægning er processen med at forudsige patienterne fortsatte medicinske behov efter hospitalet og indføre en plan for at imødekomme disse behov. Hospital case managers er mestere i at organisere komplekse plejebehov over tid og udbydere .

For eksempel er det hospitalsdirektøren, der sørger for, at en patients sundhedsforsikringsselskab forstår, hvad der sker under patientens indlæggelse. Hun sørger for, at forsikringsselskabet har alle de oplysninger, der er nødvendige for at godkende betaling til hospitalsindlæggelsen og arbejder for at forhindre forsikringsanmodninger benægtelser . Hun kommunikerer med sundhedsassurandørens sagsbehandler hver dag eller få dage.

Hun er den, der sørger for, at en patient har hjemmebesøg fra en sygeplejerske efter at være blevet afskediget fra hospitalet eller for at få intensiv slagrehabilitering fra en ambulant rehabilitering. Hun er den, der hjælper patienten med at vælge et hjemmesundhedsfirma eller indlæggelsesrehabilitering, der er i netværket med hans forsikringsselskab og vil acceptere ham som patient.

Derudover kan en hospitalssagschef forhandle dækningsfordele mellem et sundhedsforsikringsselskab, udbyderen og patienten. Her er et eksempel: Måske er en patient med kronisk knogleinfektion sund nok til at gå hjem fra hospitalet og få sine IV-antibiotika hjemme i de næste tre uger. Patientens sygesikring dækker dog ikke IV-lægemidlet eller udstyret som IV-rør og pumper, som patienten skal modtage stoffet derhjemme.

Hjemmet IV apotek ønsker patienten at betale $ 5.000 ud af sin egen lomme til lægemidlet og udstyret.

Sagsbehandleren kan forhandle med hjemmet IV-apoteket, hjemmeplejeforeningen, sundhedsforsikringsselskabet og patienten. Måske får hun patienten til at acceptere at betale en mere overkommelig $ 1.000 mod omkostningerne til lægemidlet og udstyret, så han ikke behøver at blive på hospitalet i yderligere tre uger.

Hun får også hjemmet IV-apotek for at reducere udgifterne til lægemidlet og udstyret med $ 1.000. Hun får hjemmeplejeomsorgsforsikringsselskabet til at acceptere at hente tabellen til IV infusionspumperne til en pris af 500 dollar.

Hun får sundhedsforsikringsselskabet til at acceptere at betale apoteket de resterende $ 2.500, selvom det ikke behøver at, fordi det ikke er en dækket fordel på patientens politik.

Forsikringsgiveren er villig til at betale $ 2.500, så det bliver ikke nødt til at fortsætte med at betale hospitalet for indlæggelsestjenester. Hjemmet sundhedsfirma er villig til at betale $ 500 for pumperne, fordi hvis det ikke gør det, vil patienten ikke komme hjem og behøver slet ikke nogen hjemmepleje plejehjem. Apoteket er villig til at reducere prisen på lægemidlet og udstyret med $ 1.000, fordi at lave en mindre fortjeneste er bedre end at gøre nogen penge overhovedet, hvis patienten ikke er afladet.

Home Health Care Case Manager

En hjemmehospitaladministrator adskiller sig fra en hospitalsassistent, fordi hun ofte leverer praktisk patientpleje. Derudover koordinerer hun tjenester fra andre medlemmer af sundhedsplejeholdet og plejepersonalet, kommunikerer med sygesikringsselskabet, kommunikerer med patientens læge og overvåger andre sygeplejersker eller hjemmepersonale, der også sørger for patienten.

Med indlæg fra patient og familie udvikler hjemmeplejeforvalteren patientens plan for pleje og præsenterer den til patientens læge for endelig godkendelse. Hun koordinerer gennemførelsen af ​​denne plan med patienten, de nødvendige serviceudbydere og justerer planen, når det er nødvendigt.

Health Insurance Company Case Manager

Sundhedsforsikringsselskabets sagsbehandler modtager information fra hospitalsassistentledere, hjemmeplejefirmaer, lægehuse, socialarbejdere og andre sundhedsudbydere. Afhængigt af forsikringsselskabet og lokationen kan hun endda besøge en patient på hospitalet.

Hendes mål er at sikre, at patienten får medicinsk nødvendig pleje, kvalitetspleje og at plejen bliver leveret så effektivt og økonomisk som muligt. Hun forudser patientens fremtidige sundhedsplejebehov og forsøger at indføre mekanismer til at opfylde disse behov så effektivt som muligt.

I nogle sygesikringsselskaber kan hun begrænse sit arbejdsområde til patienter med en specifik kronisk sygdomsproces. For eksempel, hvis hun kun arbejder med patienter med reumatoid arthritis , er hun en ekspert i at koordinere pleje af RA-patienter og kan forudse deres plejebehov og effektivt indføre måder at imødekomme disse behov på. Hun kan skære gennem bureaukrati og kan have evnen til at nå ud over de dækkede fordele ved sygesikringen og godkende varer eller ydelser, der ikke rent faktisk er omfattet af sygesikringsforsikringen, men det vil gøre det muligt for pleje at blive leveret mere effektivt og spare penge i det lange løb. Hun arbejder for at imødekomme patientens behov og samtidig holde øje med bundlinjen og langsigtede mål.

Hvem Har Case Management?

Case management er normalt udført af sygeplejersker, men ikke altid. Afhængig af indstillingen kan en anden type professionel tilbyde sagsbehandlingstjenester. For eksempel kan den person, der leverer sagsbehandlingstjenester i et stofmisbrug, rehab facilitet have en baggrund i stofmisbrugsrådgivning. Det er ikke ualmindeligt, at sager ledes af medicinske socialarbejdere.

For mere information om sagsbehandling certificering, se Kommissionen for Case Manager Certification.

> Kilder:

> American Nurses Credentialling Center (Datterselskab for American Nurses Association), Nursing Case Management.

> US Department of Health and Human Services, agentur for sundhedsforskning og -kvalitet, fordele ved sagsbehandling for kronisk sygdom begrænset, februar 2013.