Udnyttelsesvurdering er processen med at sikre, at sundhedsvæsenet anvendes korrekt. Målet med udnyttelsesvurdering er at sikre, at patienterne får den pleje, de har brug for, at den administreres via dokumenterede metoder, der leveres af en passende sundhedsudbyder, og leveres i en passende indstilling. Dette bør resultere i høj kvalitet pleje administreres så økonomisk som muligt.
Hvem udnytter Review?
UR er lavet af sygesikringsselskaber, men også af hospitaler, hjemmesundhedsfirmaer og utallige andre former for sundhedsudbydere. Det kan gøres, mens plejen gives, kendt som samtidig UR, eller efter at plejen er afsluttet, kendt som retrospektiv UR.
UR udføres ofte, men ikke altid, af sygeplejersker. Sygeplejerskerne har sædvanligvis protokoller, der definerer, hvad høj kvalitet pleje er, og af hvem og i hvilken situation det skal administreres. UR sygeplejersker på hospitaler og hjemmesundhedsfirmaer arbejder tæt sammen med deres UR-sygeplejersker modparter hos sundhedsforsikringsselskaber, samt med kvalitetsforbedringsholdet, socialarbejdsholdet, dechargeplanlægningsholdet og det kliniske personale, der sørger for patienten.
Nogle gange er hospitalets UR-sygeplejerske også dechargeplanlæggeren. Når UR og udskrivning planlægges kombineret til et job, er det kendt som case management.
Et eksempel på udnyttelsesvurdering
Sam er optaget til ICU gennem nødrummet midt om natten efter en bilulykke. Næste morgen ser sygehusets sygeplejerske på Sams sygesikring og noterer sig alle hans medicinske problemer og behandlinger.
Hun konsulterer sine protokoller for at sikre, at ICU er det bedste sted for Sam at blive behandlet.
For eksempel kan det være, at Sam ville have gavn af at blive overført til et specialtraumat-ICU på det regionale traumacenter. Alternativt kan det være, at Sams skader ikke er så alvorlige, og hans behandlinger ikke er så komplicerede, at han er berettiget til at være i ICU; han kunne være mere effektivt og økonomisk omsorgsfuldt i ICU-down-unit eller på et kirurgisk gulv.
Det meste af tiden vil hun opdage, at patienter bliver omsorgsfuldt på det rette serviceniveau, at Sam skal være i ICU lige hvor han er. Men hvis hendes protokoller tyder på et andet niveau af pleje ville være mere hensigtsmæssigt, ville hun diskutere dette med Sams læge.
Nogle gange kan lægen give yderligere oplysninger, som gør det klart, at Sam er lige, hvor han skal være. Andre gange bliver det klart, at Sam ville blive passet mere hensigtsmæssigt i en anden indstilling, for eksempel ICU-down-down-enhed eller det regionale traumacentrums traume ICU. Hvis dette er tilfældet, arbejder UR-sygeplejersken sammen med lægen og plejepersonalet for at få Sam, hvor han bedst og mest effektivt kan passe på.
Sygehuset UR sygeplejerske kommunikerer med UR sygeplejersken hos Sams sygesikringsselskab. Sundhedsplanen UR-sygeplejerske sammenligner Sams kliniske fund og behandlinger med sundhedsplanens protokoller.
Hun kommunikerer derefter tilbage til hospitalets UR-sygeplejerske noget om, at sundhedsplanen godkender Sams optagelse og behandling og giver tilladelse til fire dages hospitalsindlæggelse. Hun kan tilføje instruktioner til at kontakte hende, hvis det viser sig, at Sam vil have brug for mere end fire dage med indlæggelse.
Sygehuset UR sygeplejerske følger sammen med Sam fremskridt hver dag eller to. Hvis det bliver klart for hende, at Sam ikke vil være sund nok til at blive afladet før de fire dage, der er godkendt af sundhedsplanens sygeplejerske, er op, kontakter hun sundhedsplanens UR-sygeplejerske med en opdatering af Sams tilstand og behandlinger.
Hvis sygehuset oplyser sundhedsplanens UR-sygeplejerske, at Sam ikke vil være klar til at gå hjem, når det forventes, vil sundhedsplanens UR-sygeplejerske høre sine protokoller og godkende flere dage med indlæggelse af hospitalet eller foreslå en mere passende alternativ plejeindstilling. For eksempel, hvis Sam har brug for intensiv fysioterapi, men ikke de andre medicinske ydelser, som akutplejehospitaler tilbyder, kan sundhedsplanens UR-sygeplejerske foreslå at overføre Sam til en indlæggelsesrehabiliteringsanlæg, hvor han kan få den fysioterapi og pleje, han har brug for mere økonomisk .
Udnyttelsesvurdering i din sundhedsplan
UR udført af din sundhed plan svarer til UR gjort på et hospital, men med et par forskelle. Hvis en hospitalsoptagelse f.eks. Ikke passerer UR på sundhedsplanen, vil sundhedsplanen sandsynligvis nægte kravet, når hospitalet sender regningen. Din helbredsplan vil ikke betale for pleje, som den ikke mener er medicinsk nødvendig eller pleje ikke leveret i en passende indstilling.
Når det er sagt, er der appelprocesser på plads, som du og din læge kan bruge, hvis din sundhedsplan nægter et krav.
Kilder:
Juridisk Information Institute, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 Tilstanden for deltagelse - Brug Review. Tilgængelig 6/16/16.