Forståelse af forvaltet pleje er et centralt element i valg af en sundhedsplan
For at vælge den bedste sundhedsforsikring for dig og din familie skal du forstå forskellen mellem en HMO, PPO, EPO og POS sundhedsplan. Det er akronymer for de forskellige former for forvaltede plejeplaner, der findes på de fleste områder.
Oversigt
- HMO = Sundhedsvedligeholdelsesorganisation: HMO'er har en tendens til at have lavere månedlige præmier og lavere omkostningsdeling end planer med færre netværksrestriktioner, men de har brug for primærplejeleverandør (PCP) henvisninger og betaler ikke for omsorg uden for netværket undtagen i nødstilfælde .
- PPO = Foretrukne udbyderorganisation: PPO'er har det navn, fordi de har et netværk af udbydere, som de foretrækker at bruge, men de betaler stadig for out-of-network-pleje. Da de er mindre restriktive end de fleste andre plantyper, har de en tendens til at have højere månedlige præmier og kræver højere omkostningsdeling. Selvom PPO-planer var en fælles løsning tidligere, er de blevet mindre populære de seneste år, da sundhedsplanerne reducerer størrelsen af deres udbydernet og i stigende grad skifter til EPO'er og HMO'er i et forsøg på at kontrollere omkostningerne. PPO'er er stadig fælles blandt arbejdsgiverbaserede sundhedsplaner, men er helt forsvundet på det enkelte forsikringsmarked i nogle stater (individuel forsikring er den slags du køber alene - også gennem udvekslingen i din stat - i modsætning til at få fra en arbejdsgiver )
- EPO = Eksklusiv Provider Organisation: EPO har navnet, fordi de har et netværk af udbydere, som de udelukkende bruger. Du skal holde dig til udbydere på denne liste, eller EPO vil ikke betale. Imidlertid vil en EPO generelt ikke få dig til at få en henvisning fra en primærlæge for at besøge en specialist. Tænk på en EPO som ligner en PPO, men uden dækning for uden for netværket.
- POS = Servicevilkår: POS-planer ligner HMO'er, men er mindre restriktive, fordi du under visse omstændigheder har tilladelse til at være omhyggelig uden for netværket, som du ville med en PPO. Ligesom HMO'er kræver mange POS-planer, at du skal have en PCP-henvisning til al pleje, uanset om den er i eller uden for netværk.
Til reference er ikke-forvaltede plejeplaner kaldet erstatningsplaner.
Disse er sundhedsplaner, der ikke har udbyder netværk, og blot refundere en del af dine gebyrer for enhver overdækket lægehjælp. Skadesløsholdelsesplaner er faldet i favør i de sidste par årtier og er meget sjældne i dag. Dental erstatningsplaner er stadig fælles, men stort set alle kommercielle større medicinske planer udnytter forvaltet pleje
[Medicinske fastforsikringsplaner betragtes som undtagne ydelser i henhold til lov om billig pleje og er ikke omfattet af dens bestemmelser; dækning i henhold til en fast erstatningsplan betragtes ikke som et minimum af væsentlig dækning, hvilket betyder, at personer, der har disse planer, ikke betragtes som forsikrede, og som er omfattet af ACA's individuelle mandatbøde .].
Bemærk, at en anden ofte brugt akronym, HSA , ikke henviser til en form for forvaltet pleje. HSA står for sundhedsopsparingskonto, og HSA-kvalificerede planer kan være HMO'er, PPO'er, EPO'er eller POS-planer. HSA-kvalificerede planer skal opfylde specifikke plan design krav fastsat af IRS, men de er ikke begrænset i form af den form for managed care, de bruger.
For at vælge den bedste form for sundhedsplan for din situation, skal du forstå de seks vigtige måder, som sundhedsplaner kan variere, og hvordan hver af disse vil påvirke dig.
Dernæst skal du lære, hvordan HMO'er, PPO'er, EPO'er og POS planlægger hvert arbejde, hvad angår de seks sammenligningspunkter.
Differentieringspunkter
De seks grundlæggende måder HMO'er, PPO'er, EPO'er og POS-planer er forskellige er:
- Uanset om du er forpligtet til at have en primær læge (PCP)
- Uanset om du skal henvise til en specialist eller få andre tjenester
- Uanset om du skal have sundhedstjenesteydelser forud godkendt
- Hvorvidt sundhedsplanen vil betale for den pleje, du kommer uden for sit udbydernetværk
- Hvor meget omkostningsdeling du er ansvarlig for at betale, når du bruger din sygesikring
- Uanset om du skal indgive forsikringsanmodninger og gøre papirarbejde
Hvordan planer sammenligner
Sundhedsforsikringsbestemmelserne varierer fra stat til stat, og nogle gange vil en plan ikke holde fast i et typisk plandesign. Brug denne tabel som en generel vejledning, men læs det fine print på oversigten over fordele og dækning for hver plan, du overvejer, før du tilmelder dig. På den måde vil du helt sikkert vide, hvad hver plan forventer af dig, og hvad du kan forvente af det.
| Kræver PCP | Kræver henvisninger | Kræver forudgående tilladelse | Betaler for netværk uden for netværket | Cost-deling | Skal du gøre krav på papirarbejde? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Ja | Ja | Normalt kræves ikke. Hvis det er nødvendigt, gør PCP det. | Ingen | Typisk lavere | Ingen |
| POS | Ja | Ja | Ikke normalt. Hvis det er nødvendigt, gør PCP det sandsynligvis det. Out-of-Network Care kan have forskellige regler. | Ja, men kræver PCP-henvisning. | Typisk lavere i netværket, højere for ud af netværket. | Kun til ikke-netværkskrav. |
| EPO | Ingen | Ingen | Ja | Ingen | Typisk lavere | Ingen |
| PPO | Ingen | Ingen | Ja | Ja | Typisk højere, specielt til netværk uden for netværket. | Kun til ikke-netværkskrav. |
Læge krav
Nogle former for sundhedsforsikring kræver, at du har en primær læge. I disse sundhedsplaner er PCP's rolle så vigtigt, at planen vil tildele en PCP til dig, hvis du ikke hurtigt vælger en fra planens liste. HMO og POS planer kræver en PCP.
I disse planer er PCP din hovedlæge, som også koordinerer alle dine andre sundhedsydelser. For eksempel koordinerer din PCP tjenester, som du har brug for som fysioterapi eller hjemmeoxygen. Han eller hun koordinerer også den pleje, du modtager fra specialister.
Fordi din PCP bestemmer, om du skal se en specialist eller har en bestemt type sundhedsvæsen eller -test, fungerer disse PCP'er som portvogter, der styrer din adgang til special sundhedspleje.
I planer uden et PCP-krav kan adgang til specialtjenester være mindre besværligt, men du har mere ansvar for at koordinere din pleje. EPO og PPO planer kræver ikke en PCP.
Henvisningskrav
Generelt kræver sundhedsplaner, som kræver, at du har en PCP, også at du har en henvisning fra din PCP, før du ser en specialist eller får nogen anden form for sundhedsvæsen, der ikke er akut. Kræver en henvisning er sundhedsforsikringsselskabets måde at holde omkostningerne i kontrol ved at sørge for at du virkelig har brug for at se den specialist eller få den dyre service eller test.
Ulemper med dette krav omfatter forsinkelser ved at se en specialist og muligheden for at være uenige med din PCP om, hvorvidt du skal se en specialist eller ej. Desuden kan patienten have ekstraomkostninger på grund af den kopi, der kræves til PCP-besøg samt specialbesøg.
Fordele ved kravet er en garanti for, at du går til den rigtige type specialist og ekspertkoordinering af din pleje. Hvis du har mange specialister, er din PCP opmærksom på, hvad hver specialist gør for dig og sørger for, at specialspecifikke behandlinger ikke er i modstrid med hinanden.
Selv om det er typisk for HMO og POS, der planlægger at have henvisningskrav, har nogle administrerede plejeplaner, der traditionelt har krævet PCP-henvisninger, skiftet til en "åben adgang" model, der gør det muligt for medlemmerne at se specialister inden for planens netværk uden henvisning. Så selv om der er generaliteter om forvaltede omsorgsplaner, er der ingen erstatning for at læse bøgerne på din egen plan eller de planer, du overvejer.
Pre-Godkendelse
Et krav om forhåndstilladelse eller forudgående tilladelse betyder, at sygesikringsselskabet kræver, at du får tilladelse fra dem til bestemte former for sundhedsydelser, før du får lov til at tage sig af. Hvis du ikke forstår det, kan sundhedsplanen nægte at betale for tjenesten.
Sundhedsplaner holde omkostningerne i skak ved at sørge for at du virkelig har brug for de tjenester, du får. I planer, der kræver, at du har en PCP, er denne læge primært ansvarlig for at sikre, at du virkelig har brug for de tjenester, du får. Planer, der ikke kræver en PCP (f.eks. EPO og PPO-planer), bruger forhåndstilladelse som en mekanisme for at nå det samme mål: Sundhedsplanen betaler kun for pleje, der er medicinsk nødvendig.
Planer adskiller sig fra, hvilke typer af ydelser der skal være forhåndsgodkendt, men kræver næsten universelt, at indlæggelser og operationer uden for nødsituationer skal forhåndsgodkendes. Mange kræver også forhåndsgodkendelse af ting som MR- eller CT-scanninger, dyre receptpligtige lægemidler og medicinsk udstyr såsom hjernesyre og hospitalsseng.
Forhåndstilladelse sker undertiden hurtigt, og du får tilladelse, før du selv forlader lægehuset. Oftere tager det et par dage. I nogle tilfælde kan det tage uger.
Out-of-Network Care
HMO'er, PPO'er, EPO'er og POS-planer har alle udbydernetværk. Dette netværk omfatter læger, hospitaler, laboratorier og andre udbydere, der enten har en kontrakt med sundhedsplanen eller i nogle tilfælde er ansat i sundhedsplanen. Planer er forskellige, om du vil have dækning for sundhedsydelser fra udbydere, der ikke er i deres netværk.
Hvis du ser en out-of-network- læge eller får din blodprøve udført på et netværk uden for netværket, vil nogle sundhedsplaner ikke betale. Du sidder fast og betaler hele regningen for den pleje, du har ud af netværk. Undtagelsen herfra er nødpleje. Administrerede plejeplaner dækker nødhjælp modtaget i et nødhjælpsrum uden for netværket, så længe sundhedsplanen er enig i, at plejen var virkelig nødvendig og udgjorde en nødsituation (bemærk at udbyder af udbydere stadig kan fakturere dig for forskel på hvad de opkræver og hvad din forsikringsselskab betaler).
I andre planer betaler forsikringsselskabet for out-of-network-pleje. Du skal dog betale en større procentdel af prisen, end du ville have betalt, hvis du havde modtaget samme omhu i netværket.
Uanset planudformningen er udbydere af udbydere ikke bundet af nogen aftaler med dit sygesikringsselskab. Selvom din POS- eller PPO-forsikring betaler en del af omkostningerne, kan den medicinske udbyder regne dig for forskellen mellem deres faste afgifter og hvad din forsikring betaler. Hvis de gør det, er du ansvarlig for at betale det. Dette kaldes balancefakturering , og det er lovligt i de fleste stater for netværk uden for netværket, selv i nødsituationer.
Cost-deling
Omkostningsdeling indebærer at betale for en del af dine egne sundhedsudgifter - du deler udgifterne til din sundhedspleje hos dit sygesikringsselskab. Deductibles , copayments og coinsurance er alle former for omkostningsdeling.
Sundhedsplaner er forskellige i hvilken type og hvor meget omkostningsdeling de har brug for. Generelt belønner mere restriktive sundhedsplaner dig med lavere krav til omkostningsdeling, mens mere tilladte sundhedsplaner kræver, at du henter en større del af regningen ved hjælp af højere fradragsberettigede, coinsurance eller copayments.
Men dette har ændret sig i takt med tiden. I 80'erne og 90'erne var det almindeligt at se HMO'er uden nogen fradragsret overhovedet. I dag er HMO-planer med $ 1.000 + fradragsberettigede fælles (i det enkelte marked er HMO'er blevet de overordnede planer på mange områder og tilbydes ofte med fradrag på $ 5.000 eller derover).
I planer, der betaler en del af dine omkostninger, når du ser ud af netudbydere, vil dine out-of-pocket-afgifter generelt være ret højere (normalt dobbelt), end de ville være, hvis du så i netværksdoktorer. Så hvis f.eks. Din plan har en $ 1000 fradragsberettigede, kan den have $ 2000 fradragsberettigede for netværk uden for netværket.
Den øvre grænse for, hvad du skal betale i out-of-pocket-omkostninger (inklusive coinsurance) vil sandsynligvis være betydeligt højere, når du går uden for din plan netværk. Det er også vigtigt at indse, at nogle PPO- og POS-planer har skiftet til en ubegrænset cap på out-of-pocket-omkostninger, når medlemmer søger netværk uden for netværket. Det kan ende med at være meget dyrt for forbrugere, der ikke er opmærksomme på, at planens dækning på out-of-pocket omkostninger (som krævet af ACA) kun gælder inden for planens udbyder netværk.
Arkiveringskrav
Hvis du bliver omhyggelig udenfor netværk, er du som regel ansvarlig for at indgive kravet papirarbejde med dit forsikringsselskab. Hvis du bliver i netværket, vil din læge, hospital, laboratorium eller anden udbyder indsende eventuelle nødvendige krav.
I planer, der ikke dækker out-of-network-pleje, er der normalt ingen grund til at indgive et krav, medmindre du har modtaget nødhjælp uden for netværket, da din forsikringsselskab ikke vil refundere dig for omkostningerne.
Det er dog stadig vigtigt at holde øje med, hvad du har betalt, da du muligvis kan fratrække dine medicinske udgifter på din selvangivelse (hvis de er mere end 7,5 procent af din indkomst, dette vil stige til en 10 procent tærskel fra 2019 ). Eller hvis du har en HSA , kan du refundere dig selv (på tidspunktet eller tjenesteydelsen eller i fremtiden) med skatfonde fra din HSA, hvis du ikke trækker dine medicinske udgifter fra din selvangivelse (du kan Det gør jeg ikke, det ville være dobbeltdypning).
Hvordan din læge bliver betalt
Forståelse af hvordan din læge bliver betalt kan gøre dig opmærksom på situationer, hvor flere tjenester bliver anbefalet, end det er nødvendigt, eller situationer, hvor du måske skal skubbe for mere pleje end udbydes.
I en HMO er lægen generelt enten en ansat hos HMO eller betalt med en metode kaldet capitation . Kapital betyder, at lægen får en vis mængde penge hver måned for hver af de HMO medlemmer, han er forpligtet til at passe på. Lægen får det samme beløb for hvert medlem, om medlemmet kræver tjenester den pågældende måned eller ej.
Selvom de indbetalte betalingssystemer afholder ordreforsøg og behandlinger, der ikke er nødvendige, er problemet med overfald, at der heller ikke er meget incitament til at bestille de nødvendige . Faktisk ville den mest rentable praksis have mange patienter, men ikke levere tjenesteydelser til nogen af dem.
I sidste ende er incitamenterne til at yde den nødvendige pleje i en HMO et ærligt ønske om at yde god patientpleje, et fald i langsigtede omkostninger ved at holde HMO-medlemmer sunde, offentlige kvalitet og kundetilfredshed, og truslen om en fejlbehandlingstragt.
I EPO'er og PPO'er udbetales læger typisk hver gang de yder en service. Jo flere patienter de ser en dag, jo flere penge de laver. Desuden kræver jo flere ting en læge gør under hvert besøg eller det mere komplekse medicinske beslutningsbesøg, jo mere lægen er betalt for det besøg. Denne type betalingsordning kaldes gebyr for service.
Ulempen ved et betalingsgebyr er, at det giver et finansielt incitament til lægen til at yde mere pleje end det måtte være nødvendigt. Jo flere opfølgende besøg du har brug for, jo flere penge lægen laver. Da lægen er betalt mere for komplekse besøg, er det heller ikke overraskende, at patienter har mange blodprøver, røntgenbilleder og en lang liste over kroniske problemer.
Fordi folk kan blive mere forsigtige end nødvendigt, medfører betaling for service betalingsordninger stigende sundhedsomkostninger og højere sundhedsforsikringspræmier .
Medicare og Medicaid
Anslået 36,7 procent af den amerikanske befolkning er indskrevet i enten Medicaid eller Medicare. Disse er statslige sundhedsplaner. Traditionelt har regeringen (føderale for Medicare, føderale og statslige for Medicaid) simpelthen betalt sundhedsplejeudbydere direkte, når enrollees modtog pleje.
Men i de seneste årtier har der været en omskifter til administreret pleje i Medicaid og Medicare. Fra 2014 var mere end tre fjerdedele af Medicaid-enrollees i Medicaid managed care care planer (staten kontrakter med en eller flere sundhedsplaner; enrollees kan således modtage et Blue Cross Blue Shield ID-kort i modsætning til et ID-kort fra staten Medicaid program). I 2017 var en tredjedel af Medicare enrollees i forvaltede plejeplaner (Medicare Advantage).
Hvilket er bedst?
Det afhænger af hvor komfortabel du er med begrænsninger og hvor meget du er villig til at betale. Jo mere en sundhedsplan begrænser din valgfrihed, f.eks. Ved ikke at betale for out-of-network-pleje eller ved at kræve, at du får en henvisning fra din læge, før du ser en specialist, desto mindre vil det generelt koste i præmier og i omkostningsdeling. Jo mere valgfrihed planen tillader, desto mere vil du sandsynligvis betale for den frihed.
Dit job er at finde den balance, du er mest komfortabel med. Hvis du vil holde dine omkostninger lave og ikke har noget imod restriktionerne for at blive i netværket og at skulle få tilladelse fra din PCP til at se en specialist, så er det måske en HMO, der passer til dig. Hvis du vil holde omkostningerne lave, men det irriterer dig, at du skal få en henvisning til en specialist, overveje en EPO.
Hvis du ikke har noget imod at betale mere, både i månedlige præmier og omkostningsdeling, vil en PPO give dig både fleksibilitet til at gå uden for netværk og se specialister uden henvisning. Men PPO'er kommer med det ekstra arbejde, at de skal have forhåndstilladelse fra forsikringsselskabet for dyre tjenester, og de har tendens til at være den dyreste løsning.
Hvis du køber din egen dækning (i modsætning til at få det fra din arbejdsgiver), har du muligvis ikke nogen PPO-muligheder, da individuelle markedsplaner i stigende grad er skiftet til HMO-modellen. Og hvis du får dækning fra din arbejdsgiver, afhænger omfanget af dine planindstillinger generelt af størrelsen af din arbejdsgiver. Større arbejdsgivere har tendens til at tilbyde flere planvalg, mens en lille arbejdsgiver måske kun har en enkelt plan til rådighed for medarbejderne til at acceptere eller afvise.
Et ord fra
Næsten alle moderne sygesikringsplaner forvaltes omsorgsplaner, men der er stor variation i størrelsen af udbydernetværket og de krav, som planerne har for medlemsudnyttelsen.
Bundlinjen: Der er ingen perfekt sundhed plan type. Hver eneste er blot et andet balancepunkt mellem fordele vs restriktioner og mellem at bruge meget vs. udgifter mindre. Forstå forskellen mellem PPO, EPO, HMO og POS er det første skridt i retning af at beslutte, hvordan man vælger den sygeforsikringsplan, der vil fungere bedst for dig og din familie.
> Kilder:
> Congress.gov. HR1 - En lov om afstemning i henhold til afsnit II og V i den samtidige beslutning om budgettet for regnskabsåret 2018 >. Enacted 12/22/2017.
> Gaba, Charles. ACA-underskrifter, Health Care Coverage Breakout for hele USA's befolkning i et diagram. Marts 2016.
> HealthCare.gov, sygesikringsplan og netværkstyper: HMO'er, PPO'er og mere.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Registrering Market Update. Juni 2017.
> Kaiser Family Foundation, Total Medicaid Managed Care Enrollment, 2014.