Balance fakturering sker, efter at du har betalt din fradragsberettigede , samforsikring eller kopiering, og dit forsikringsselskab har også betalt alt det, der er forpligtet til at betale mod din medicinske regning. Hvis der stadig er en balance skyldig på regningen, og lægen eller hospitalet forventer at du betaler den balance, bliver du balanceret.
Er Balance Billing Legal eller Ikke?
Nogle gange er det lovligt, og nogle gange er det ikke; det afhænger af omstændighederne og din stats forsikringslovgivning.
Balance fakturering er generelt ulovlig :
- Når du har Medicare, og du bruger en sundhedspleje, der accepterer Medicare-tildeling.
- Når du har Medicaid, og din læge har en aftale med Medicaid.
- Når din læge eller hospital har en kontrakt med din sundhedsplan og fakturerer dig mere end den kontrakt tillader.
I hver af disse tilfælde indeholder aftalen mellem sundhedsudbyderen og Medicare, Medicaid eller dit forsikringsselskab en klausul, der forbyder balancering. For eksempel, når et hospital registrerer sig hos Medicare for at se Medicare-patienter, skal det acceptere at acceptere Medicare-forhandlet kurs, herunder din fradragsberettigede betaling som fuld betaling. Dette kaldes at acceptere Medicare opgave .
Balance fakturering er normalt lovlig :
- Når du bruger en læge, der ikke har et forhold eller en kontrakt med din forsikringsselskab, Medicare eller Medicaid. Dette er almindeligt i concierge-medicinsk praksis , og det er også tilfældet, hvis du søger omsorg uden for din sygesikringsplanens netværk. Din plan kan dække nogle omkostninger uden for netværket, men udbyderen af nettet er ikke forpligtet til at acceptere dit forsikringsselskabs betaling som fuld betaling. de kan sende dig en regning for resten af afgifterne, selv om det er mere end din plan er uden for netværket copay eller fradragsberettiget.
- Når du får tjenester, der ikke er dækket af din sygesikring, selvom du får disse tjenester fra en udbyder, der har en kontrakt med din sundhedsplan. Denne situation er almindelig for kosmetiske procedurer, der ikke er medicinske nødvendige. I dette tilfælde er du ansvarlig for hele regningen.
Da sundhedsforsikring er reguleret af hver stat, kan en stats lovgivning påvirke, om og hvornår balancefakturering er lovlig. Nogle stater har specifikke love om balance fakturering, der adskiller sig fra de grundlæggende principper ovenfor. Lær mere om statslovgivning om balancefakturering fra Kaiser Family Foundation.
Hvordan Balance Billing Works
Når du får pleje fra en læge, et hospital eller en anden sundhedsudbyder, der ikke er en del af dit forsikringsselskabs udbydernetværk (eller hvis du har Medicare, fra en udbyder, der ikke accepterer Medicare-tildeling), kan denne sundhedsudbyder opkræve dig hvad han eller hun vil opkræve dig. Da dit forsikringsselskab ikke har forhandlet nogen satser med den pågældende udbyder, er han eller hun ikke bundet af en kontrakt med din sundhedsplan.
Hvis dit sygesikringsselskab accepterer at betale en procentdel af din out-of-network- omsorg, betaler sundhedsplanen ikke en procentdel af, hvad der faktisk faktureres . I stedet betaler det en procentdel af, hvad det siger, skulle have været faktureret, ellers kendt som et rimeligt og sædvanligt beløb. Som du måske gæt, er det rimelige og sædvanlige beløb normalt lavere end det beløb, du rent faktisk faktureres. Balancen regningen kommer fra kløften mellem, hvad din forsikringsselskab siger er rimelig og sædvanlig, og hvad lægen eller hospitalet faktisk opkræver.
Her er et eksempel på hospitalsindlæggelse med 20% samforsikring til indlæggelse på netværket og 40% samforsikring for hospitalsindlæggelse uden for netværket:
| Hospital på netværket (20% coinsurance) | Hospital uden for netværket (40% samforsikring) med balanceregning | |
| Sygehusafgifterne | $ 60.000 | $ 60.000 |
| Forsikringsselskab forhandler en nedsat sats på | $ 40.000 | Der er ingen rabat, fordi dette hospital er ude af netværk |
| Forsikringsgiverens rimelige og sædvanlige sats | $ 45.000 | |
| Forsikringsselskabet betaler | $ 32.000 (80% af den nedsatte pris på $ 40.000) | $ 27.000 (60% af $ 45.000 rimelige og sædvanlige sats) |
| Du betaler coinsurance af | $ 8.000 (20% af $ 40.000) | $ 18.000 (40% af $ 45.000) |
| Balance faktureret beløb | $ 0 | $ 15.000 (Sygehusets oprindelige regning minus forsikrings- og samforsikringsbetalinger) |
| Når du har betalt fuldt ud, har du betalt | $ 8.000 | $ 33.000 (Din samforsikring plus den resterende saldo.) |
Hvornår sker saldofakturering?
I USA sker balancefakturaer normalt, når du får pleje fra en læge eller et hospital, der ikke er en del af dit sygesikringsselskabs udbydernetværk eller ikke accepterer Medicare-tildeling.
Overraskelsesbalancefakturering: Out-of-Network-udbydere, der arbejder på In-Network-faciliteter
Dette kan ske uventet, selv når du forsøger at blive i netværket. For eksempel går du til et hospital på netværket, men den radiolog, der læser dine røntgenstråler, er ikke i netværket. Regningen fra hospitalet afspejler netværdien og er ikke genstand for balancering af fakturering, men radiologen, da han ikke har en kontrakt med din forsikringsselskab, kan opkræve dig hvad han vil og er fri til at afbalancere regningen. Lignende situationer opstår med:
- anesthesiologists
- Patologer (laboratorielæger)
- Neonatologer (læger til nyfødte)
- Intensivister (læger, der specialiserer sig i ICU patienter)
- Hospitalister (læger, der specialiserer sig i hospitaliserede patienter)
- Radiologer (læger, der fortolker røntgenbilleder og scanninger)
- ER læger
- Varige medicinske udstyrsleverandører (dvs. firmaet, der leverer krykker, seler, kørestole mv., Som folk har brug for efter en medicinsk procedure)
- Tjenester modtaget fra en udbyder valgt af en anden. Dette kan ske, når du har et pap-smear eller en biopsi udført på din læge kontor eller blod tegnet af din hjemmepleje sygeplejerske. Hvis din læge eller sygeplejerske sender prøven til et netværk uden for netværket, kan laboratoriet afbalancere dig.
Disse "overraskende" balancefaktureringssituationer er særligt irriterende for patienter, som ofte tror, at så længe de har valgt en medicinsk facilitet i netværket, vil al deres pleje blive dækket under netværket af deres sundhedsplan. For at imødegå denne situation har flere stater vedtaget forbrugerbeskyttelsesregler, der begrænser overraskende balancefakturering (det er vigtigt at bemærke, at statsregler generelt kun gælder for statsregulerede sundhedsplaner. Selvforsikrede planer, som de fleste store arbejdsgivere bruger, er reguleret ved føderal lovgivning under ERISA):
- Arizona vedtog senatet Bill 1441 i 2017. Det træder i kraft i 2019 og giver patienter, der modtager en overraskelsesbalancerapport (fra en udbyder af udbydere, der har udført tjenester på et netværk) på $ 1.000 eller mere for at søge voldgift. Voldgiftsprocessen vil i sidste ende løse problemet mellem den medicinske udbyder og forsikringsselskabet, og dermed frigøre patienten ansvaret for balancen.
- New York har beskyttet patienterne fra overraskende balancefakturering siden 2015.
- Californien vedtog AB72 i 2016; Det gælder for planer udstedt eller fornyet den 1. juli 2017 eller senere, og forhindrer patienterne i at betale gebyrer uden for netværket for pleje modtaget på netværksfaciliteter.
- Florida vedtog HB221 i 2016. Lovgivningen beskytter patienterne mod overraskende balancefakturering i nødsituationer og i situationer, hvor patienten søger omsorg på et netværksanlæg og derefter behandles - uden en anden mulighed - af en leverandør uden for netværket inden for facilitet.
- Maryland, Illinois og Connecticut har også bestemmelser, der beskytter forbrugerne mod overraskelsesbalancefakturering. Talrige andre stater har delvise beskyttelse på plads.
Balance fakturering sker normalt ikke med netudbydere eller udbydere, der accepterer Medicare-opgave, fordi hvis de balancerer regningen for dig, bryder de vilkårene for deres kontrakt med din forsikringsselskab eller Medicare. De kunne miste kontrakten, stå over bøder, lide alvorlige straffe, og endda kriminelle i nogle tilfælde.
En undtagelse hertil sker, når du bruger en netværksudbyder, men du får en tjeneste, der ikke er dækket af din sygesikring. Da et forsikringsselskab ikke forhandler priser for tjenester, dækker det ikke, du er ikke beskyttet af denne forsikringsgiver-forhandlede rabat. Udbyderen kan opkræve, hvad han eller hun ønsker, og du er ansvarlig for hele regningen.
Hvis du er ved at blive balanceret
Hvis du har modtaget en balanceopgørelse eller overvejer at få sundhedstjenesteydelser, der vil resultere i en balanceopgørelse, har du nogle muligheder for, hvordan du håndterer situationen. Lær, hvad dine muligheder er, og hvilke strategier du kan bruge til at håndtere balancefakturering i " Balance Billing-Hvordan håndteres det, hvad skal man gøre ."
> Kilder:
> Commonwealth Fund. Balance fakturering af sundhedsudbydere: Vurdering af forbrugerbeskyttelse over stater
> United States Department of Labor. Beskæftigelseslov for arbejdstagere