Out-of-Pocket Max: Sådan virker det og hvordan ACA regulerer det
Den maksimale sundhedsforsikring er den største mængde penge, du skal betale til kostprisen for din sundhedspleje hvert år, forudsat at du modtager pleje, der er dækket af din forsikringsplan og bruger netværkssygehuse og læger.
Når du har betalt nok i fradrag , sambetaler og samforsikring for at nå dit maksimale beløb, betaler dit sygesikringsselskab for resten af dit netværk, medicinsk nødvendig sundhedsydelser i resten af det pågældende år.
Men det virker ikke altid på den måde. Selvom det maksimale beløb er beregnet til at begrænse din økonomiske risiko, når du har høje omkostninger til sundhedsvæsenet , udsætter det dit sygesikringsselskab for mere økonomisk risiko. Så udviklede sygesikringsselskaber kreative teknikker til at begrænse risikoen. Disse teknikker skaber forvirring om, hvad der tæller mod din out-of-pocket-maksimum, hvad dit sundhedsforsikringsselskab betaler efter, når du har nået det, og hvor meget din out-of-pocket-grænse virkelig er.
Sådan fungerer det maksimale antal gange normalt
Lad os se på et eksempel: Du har en fradragsberettigelse på $ 1.000, en samforsikring på 20 procent og en out-of-pocket-grænse på $ 5.000 om året.
Du bryder din ankel. Du bliver taget til kirurgi den nat. Dit kirurgiske sted bliver inficeret. Du er indlagt i to uger, har to operationer, og får IV-antibiotika hjemme via hjemmeplejen i yderligere tre uger.
Her er hvordan dine regninger vil stakke op uden en maksimal prisudligning i forhold til en out-of-pocket-maksimum på $ 5.000:
- Din nødregning er $ 4.000.
Uden en out-of-pocket-grænse betaler du $ 1000 fradragsberettigede og $ 600 i coinsurance.
Med en out-of-pocket-grænse betaler du den samme $ 1000 fradragsberettigede og $ 600 i coinsurance.
- Din hospitalsregning er $ 40.000.
Uden en out-of-pocket-grænse betaler du $ 8,000 coinsurance (20 procent).
Med en out-of-pocket-grænse betaler du kun $ 3.400. Du har nået din maksimale pris, og du holder op med at betale ($ 5.000 i alt kommer fra din $ 1000 fradragsberettigede, $ 600-coinsurance for ER-besøg og $ 3.400 samkøring for hospitalsregningen). - Dit hjemmepleje er $ 3000.
Uden en out-of-pocket-grænse betaler du 600 dollar for samforsikring.
Med en out-of-pocket-grænse betaler du ikke noget. Din sundhedsforsikringsselskab betaler hele kostprisen til dit hjemmepleje, fordi du allerede har nået det maksimale beløb. - Den samlede pris på din brudte ankel er $ 47.000.
Uden en out-of-pocket-grænse betaler du $ 10.200; Deres forsikringsselskab betaler $ 36.800.
Med grænsen uden for lommen betaler du $ 5.000; Deres forsikringsselskab betaler 42.000 dollars. - Du har brug for flere sundhedsydelser senere på året.
Uden en out-of-pocket-grænse, vil du betale 20 procent af coinsurance.
Med grænsen uden for lommen betaler du intet.
Out-Of-Pocket Rules varierede betydeligt inden 2014
Din out-of-pocket-grænse på $ 5.000 sparer dig mange penge, men det koster dit sygesikringsselskab så meget som det sparer dig. Før loven om økonomisk pleje begyndte at regulere out-of-pocket-grænser, brugte nogle sundhedsforsikringsselskaber forskellige strategier for at holde deres omkostninger (og præmier) så lave som muligt.
Disse justeringer skiftede flere af udgifterne til din sundhedspleje på dig: Du betaler mere, og de betaler mindre. Forsikringsselskaber brugte tre grundlæggende teknikker til at gøre dette, hvoraf ingen er tilladt længere, takket være ACA:
- Den første teknik gjorde det sværere for dig at nå grænsen ved ikke at kreditere alle dine udgifter i forhold til den maksimale pris. Et forsikringsselskab kan have besluttet ikke at kreditere en eller flere af disse over grænsen:
- selvrisiko
- copayments
- Coinsurance for narkotika
- Coinsurance for tests
- Coinsurance for out-of-network care
- I den anden teknik betalte forsikringsselskabet ikke 100 procent af dine sundhedsomkostninger, efter at du nåede din out-of-pocket-grænse.
For eksempel kan en sundhedsplan have krævet, at du fortsætter med at betale en kopi hver gang du ser lægen, selvom du allerede har nået det maksimale antal. I det foreliggende tilfælde ville det være muligt at beskytte dig mod at betale samforsikring resten af året, men ikke fra at betale copays.
Lær forskellen mellem copays og coinsurance .
Nogle sundhedsplaner udelukket receptpligtig lægemiddelforsikring fra den maksimale pris. I dette tilfælde skal du fortsætte med at betale din andel af receptpligtige omkostninger, selv efter at du har nået din grænse uden for lommen. Hvis du havde en samforsikring på 30 procent for narkotika, og du var på et dyrt biologisk lægemiddel, der koster $ 30.000 om året, ville du betale $ 9.000 for det lægemiddel, selv om du havde en $ 5.000 uden for lommen. - Den tredje teknik skabte separate out-of-pocket-maksimum for forskellige dele af din sygesikringsdækning. Det mest almindelige eksempel havde et maksimalt antal penge til receptpligtige lægemidler og et særskilt uden for lommen for alt andet.
Når du har nået grænsen for lægemidler uden for lommen, dækkede forsikringsselskabet 100 procent af udgifterne til dine recept, men du fortsatte med at betale din andel af udgifterne til ikke-medicin. Når du har nået det maksimale beløb for alle andre dækninger , dækkede forsikringsselskabet 100 procent af dine udgifter til ikke-medicinske sundhedsydelser, men du fortsatte med at betale din andel af narkotikakostnader, medmindre du også havde mødt out-of- lomme maksimum for stoffer.
Sundhedsforsikringsselskabet dækkede ikke 100 procent af din sundhedspleje, før du havde nået begge uden for lommen. Hvis hver grænse var $ 5.000, betalte du $ 10.000 før sundhedsplanen begyndte at betale 100 procent.
The Affordable Care Act & Out-Of-Pocket Maksimalt
Ikke alene var disse risikoreducerende teknikker forvirrende for forbrugerne, men de fik også folk til at føle, at de var blevet behandlet uretfærdigt. Hvis du alligevel havde en out-of-pocket på højst $ 5.000, hvorfor skulle du derfor nødt til at betale 9000 dollar uden for lommen til et receptpligtigt lægemiddel, der var omfattet af din sundhedsplan? Lovgivere reagerede på denne forbrugers frustration ved at regulere sygesikring uden for lommen.
Den Affordable Care Act laver mindre end komplicerede out-of-pocket-maksimumsbeløb. Det sætter en grænse for, hvor meget det maksimale antal kan være hvert år. Det kræver, at fradragsberettigelser, copays og coinsurance alle får kreditteret mod den ydre grænse. Dette krav eliminerer sundhedsassurandørernes risikoreducerende teknik nummer et.
ACA kræver sundhedsplaner at betale 100 procent af udgifterne til overdækket pleje fra netudbydere for resten af året, når den ubegrænsede grænse er nået. Dette krav eliminerer teknik nummer to.
I 2017 kan ikke-grandfathered-sundhedsplaner ikke overstige $ 7.150 for en enkeltperson eller $ 14.300 for en familie (og individuelle out-of-pocket-grænser skal indlejres i familiehelseplaner , så en enkelt familiemedlem kan ikke være forpligtet til at betale mere end $ 7.150).
I 2018 vil disse grænser stige til $ 7.350 for en person og $ 14.700 for en familie. Som det altid er tilfældet, vil sundhedsplaner være i stand til at have overskridelser under disse beløb (og mange vil), men ikke over dem.
ACA oprettede også et sundhedsforsikringsbidrag, der sænker det maksimale beløb for kvalificerede personer med beskedne midler, og det vil fortsat gælde i 2018.
Tilskuddet og de fleste af ACAs forbrugerbeskyttelse begyndte den 1. januar 2014. Men nogle store gruppeplanlægningsplaner behøvede ikke at overholde, før planår, der begynder 1. januar 2015 eller senere (hvis de administrerede medicinsk og receptpligtig dækning separat, de fik lov til at have separate grænser uden for lommen i 2014). Og bestefarede planer behøver ikke at overholde alle ACAs regler, så de kan fortsætte med at bruge deres gamle regler om maksimalgrænser. I stater, der stadig giver dem mulighed for at eksistere, kan grandmothered planer også fortsætte med at bruge deres præ-ACA-out-of-pocket-maksimum, men bedøvede planer skal afslutte inden udgangen af 2018.
Hvordan beskytter jeg mig selv?
Bliv ikke lulled i selvtilfredshed, fordi forbrugerbeskyttelse er på plads. Der er stadig nogle omkostninger, du vil være ansvarlig for at betale efter at have mødt den maksimale pris. Disse omfatter:
- De ting, din sundhed planen bestemmer, er ikke medicinsk nødvendig.
- Den balancerede del og omkostningsdeling for udenfor sundhedsvæsenet .
- Ting, der ikke er omfattet af din sundhed plan som kosmetisk kirurgi.
- Omkostningsdeling for ting, der ikke betragtes som væsentlige sundhedsmæssige fordele. Disse ikke-væsentlige fordele er ekstra ydelser, din sundhed plan ikke behøver at give, men vælger at.
- Dine sygesikringspræmier.
Hver sundhedsplan indeholder en oversigt over fordele og dækning eller en oversigt over planbeskrivelse, der beskriver, hvad grænsen uden for lommen er, samt hvad der gøres og ikke bliver krediteret for det. Vær opmærksom på dette, når du sammenligner planer under åben indmelding, eller når du handler for sygesikring . Du kan også ringe til din sundhedsplan og spørg.
Der er ikke noget uetisk om, at sundhedsforsikringsselskaberne forsøger at begrænse deres risiko, så længe de handler inden for loven og giver en klar forklaring på politikkens vilkår. Byrden er på dig for at sikre dig fuldt ud at forstå reglerne i din sundhed plan. Du skal forstå, hvor meget du kunne være på krogen for hvert år, så du kan budgetge passende og lave beredskabsplaner for et worst case scenario.
Hvordan vil AHCA ændre reglerne?
Den amerikanske sundhedslov (AHCA) bestod af Parlamentet i begyndelsen af maj . Senatet skriver deres egen version, men de har ikke haft nogen høringer eller offentlig debat, så vi ved ikke, hvor meget af husversionen de planlægger at beholde.
Men husets udgave af regningen holder ACA'ens grænser uden for lommen på plads. Det ville dog også tillade stater at søge dispensationer, hvorunder de kunne omdefinere, hvad der betragtes som en væsentlig sundhedsfordel . Og ACA's out-of-pocket grænser gælder kun for væsentlige sundhedsmæssige fordele. Så hvis en stat skulle tillade, at for eksempel sundhedsforsikringsselskaberne tilbyder individuelle markedsplaner, der ikke dækker barsel (ved at omdefinere væsentlige sundhedsydelser og ikke med barselspleje på listen), vil udgifterne til barselspleje være helt ude af drift. of-pocket til de nye forældre, og ville ikke regne med deres forsikringsplanens out-of-pocket-maksimum.
Senatet kan eller ikke beholder bestemmelsen, der gør det muligt for staterne at omdefinere væsentlige sundhedsmæssige fordele, men hvis de gør det, vil det svække beskyttelsen, som ACA's cap giver på maksimale udgifter uden for lommen.
Kilder:
Centers for Medicare og Medicaid Services, Affordable Care Act Implementering FAQs Set 18.
Institut for Sundhed og Menneskelige Tjenesteydelser . > Patientbeskyttelse og overkommelig pleje Standarder relateret til væsentlige sundhedsmæssige fordele, aktuel værdi og akkreditering . 25. februar 2013.
> Federal Register, Patient > Protection > og Affordable Care Act HHS Notice of Benefit og Payment Parameters for 2018; Ændringer til særlige tilmeldingsperioder og forbrugeropereret og orienteret planprogram >. 22. december 2016.
United States Department of Labor. Ofte stillede spørgsmål om Affordable Care Act Implementation Part XII. 20. februar 2013.
United States Department of Labor. Ofte stillede spørgsmål om Affordable Care Act Implementation (Del XVIII) og Mental Health Parity Implementation, 9. januar 2014.