Dækning er inkluderet på alle nye individuelle og små gruppeplaner
Inden den overordnede omsorgslov (ACA, også kendt som Obamacare) trådte i kraft, varierede omfanget af dækningen i sundhedsforsikringsplanerne betydeligt fra en stat til en anden. Forbrugerbeskyttelse udgjorde et patchwork af statsbaserede regler, som var robuste i nogle stater og minimal i andre.
Stats krav, som er mere omfattende end ACA stadig gælder, men i alle stater har ACA etableret minimumsstandarder.
Vigtige sundhedsydelser (EHB'er) er ti typer lægehjælp, der skal dækkes - uden nogen dollarbegrænsninger på årlige eller levetidsydelser - på alle individuelle og små gruppeplaner med effektive datoer fra januar 2014 eller senere. EHB'er er dækket uanset om planen sælges via udveksling eller bytte .
Mormorede og grandfathered planer eksisterer stadig, men de havde effektive datoer før 2014. Så EHB krav gælder ikke for bedstemorede og bedstefarede planer, med undtagelse af forebyggende pleje, som skal dækkes af bedstemorede - men ikke bestefarede - planer. EHB krav gælder heller ikke for store koncernplaner .
Her er hvad EHB'erne er, og hvordan de virker:
Ambulerende tjenester
Dette omfatter besøg på lægerkontorer og klinikker samt hospitalsbehandling på poliklinisk basis.
Kronisk sygdomsforvaltning, wellness-pleje og forebyggende tjenester
Forebyggende pleje er dækket uden omkostningsdeling for patienten (dvs. forsikringsselskabet betaler den fulde pris), men kun hvis den pågældende forebyggende tjeneste er på listen over dækket forebyggende behandling.
Der er tre agenturer, hvis anbefalinger bruges til at oprette listen over dækket forebyggende pleje. Listen er udviklet primært baseret på tjenester, der modtager en "A" eller "B" rating fra US Preventive Services Task Force (USPSTF). Brystkræft screening for kvinder i alderen 40 til 49 har kun en "C" rating fra USPSTF, men en undtagelse blev foretaget for at inkludere den på listen over dækkede forebyggende tjenester under ACA.
Ud over retningslinjerne for USPSTF udarbejder CDC's rådgivende udvalg for immuniseringspraksis (ACIP) vaccineanbefalinger, og Sundhedsrådgivningen (HRSA) giver yderligere anbefalinger til forebyggende pleje af kvinder, spædbørn og børn.
Præception er dækket under forebyggende behandling, hvilket betyder, at den er tilgængelig uden omkostninger for den forsikrede. Men sygesikringsplaner er kun påkrævet for at dække mindst en version af hver af de FDA-godkendte typer kvindelige præventionsmidler.
Emergency Services
Selvom sundhedsforsikringsselskaber kan begrænse mest dækning til netudbydere, er det ikke rigtigt for nødtjenester.
Din sundhedsforsikringsselskab kan ikke pålægge højere omkostningsfordeling for nødhjælpsforsyning uden for netværket, og skal give dig mulighed for at gå til nærmeste beredskabsrum, selvom det ikke er i din planens netværk.
Kravet om, at sundhedsforsikringsselskaberne dækker nødbehandling, omfatter også ambulancetransport, herunder luft ambulance.
Det er dog vigtigt at bemærke, at balancefakturering stadig kan være et problem i nødsituationer, når der bruges akutrum uden for netværket og / eller ambulancetjenester. Selv om ACA kræver luftfartsselskaber til at dække nødbehandling på netværket, selvom hospitalet eller ambulanceleverandøren er ude af nettet, forpligter det ikke hospitalet, nødlæger eller ambulancefirmaet at opkræve patienten for balancen i deres regning over det, der betales af patientens forsikringsselskab.
Nogle stater har forbudt balancefakturering i nødsituationer, og lignende lovgivning er blevet overvejet - men endnu ikke vedtaget - på føderalt niveau.
indlæggelse
Dette omfatter hele spektret af indlæggelsespleje, herunder behandling af læger og sygeplejersker, indlæggelsestab og apotekstjenester samt kirurgisk pleje.
Laboratorietjenester
Lab arbejde, der falder ind under anvendelsesområdet for den forebyggende behandling beskrevet ovenfor, er dækket uden omkostningsdeling for patienten.
Andet nødvendigt laboratoriearbejde er omfattet af planens normale retningslinjer for omkostningsdeling.
Barsel og nyfødte pleje
Dette omfatter al fødsels-, leverings- og nyfødte pleje, selvom prænatal kontrol er dækket generelt under forebyggende pleje (beskrevet ovenfor) og kan dækkes uden omkostningsdeling for den forventede mor.
Ifølge HRSA falder prænatal pleje under kategorien af godt kvindepleje. Og selv om det i de fleste tilfælde er dækket en gang om året, bemærker agenturet, at der i nogle tilfælde kan være behov for flere besøg for at få alle nødvendige forebyggende tjenester. "
Ud over selve kontrollerne er der nogle specifikke tests (for svangerskabsdiabetes, hepatitis B og Rh-inkompatibilitet), der er dækket af gravide kvinder under kategorien forebyggende pleje uden omkostningsdeling.
Mental sundhed og stofmisbrug behandling
Dette omfatter indlæggelse og ambulant behandling til behandling af mental sundhed og stofmisbrug.
Psykisk sundhed paritetskrav forud for ACA, selvom ACA udvidede paritetsloven til at gælde for individuelle markedsplaner samt arbejdsgiver-sponsoreret dækning. Under paritetskravet kan en sundhedsplan ikke have mere restriktive dækningsgrænser for behandling af mental sundhed end den har til medicinsk / kirurgisk behandling.
Pædiatriske tjenester, herunder tandpleje og synpleje til børn
I modsætning til de andre EHB'er behøver pædiatrisk tandpleje ikke inkluderes i sygesikringsplaner i de fleste stater. I stedet kan udvekslingen simpelthen tilbyde selvstændige pædiatriske tandplejeplaner til salg.
Hvis børser sælger fristående pædiatriske tandplejeplaner og en familie køber en sundhedsplan plus den separate pædiatriske tandplejeplan, regnes kun udgifterne til sundhedsplanen, når deres præmie tilskud beregnes. Det kan dog ændre sig i henhold til en foreslået regel udstedt af IRS i juli 2016 . I henhold til den foreslåede regel vil omkostningerne ved tandlægehjælp til børn indgå i præmieberegningsberegninger, selvom tanddækningen sælges via udvekslingen som en særskilt politik i stedet for en integreret del af sundhedsplanen.
Der er ingen krav om, at helbredsplaner dækker dental eller syn for voksne.
Receptpligtig medicin
Individuelle og mindre gruppeplaner skal dække receptpligtige lægemidler, og deres formularer skal indeholde mindst ét lægemiddel i hver kategori af USA Pharmacopeia (USP) og klasse (eller mere, hvis statens benchmark plan indeholder mere).
Formularer er også udviklet med input fra apotek og terapeutiske (P & T) udvalg, men de kan variere betydeligt fra et sygesikringsselskab til en anden.
I henhold til de ovenfor beskrevne forebyggende retningslinjer skal sundhedsplaner dække uden omkostninger for den forsikrede - mindst en version af alle former for FDA-godkendt kvindelige præventionsmidler.
For andre lægemidler gælder planens omkostningsdeling, og planer kan kræve trinterapi (et krav om, at den forsikrede begynder med de mest omkostningseffektive og mindst risikable stoffer for at se om de arbejder, før de prøver dyrere og mere risikable medicin) .
De fleste sundhedsforsikringsselskaber placerer overdækkede lægemidler i niveauer, der varierer fra en til fire. Tier 1-lægemidler har de laveste omkostninger uden for lommen, og Tier 4-lægemidler (eller specialmedicin) har de højeste omkostninger uden for lommen.
Rehabiliterende og habilitative tjenester
Dette omfatter både terapi og udstyr, der er nødvendige til rehabilitering og habilitering.
Rehabiliteringstjenester fokuserer på at genvinde tabte evner, som f.eks. Erhvervsmæssig behandling eller fysioterapi efter en ulykke eller slagtilfælde.
Habilitative ydelser hjælper med at opnå færdigheder i første omgang, såsom tale eller ergoterapi til et barn, der ikke taler eller går i overensstemmelse med forventningerne.
Grænser for antallet af besøg pr. År gælder typisk (selvom planer ikke kan pålægge dollar grænser for EHB'er, er besøgsgrænser tilladt). I nogle stater gælder grænsen for kombinationen af fysioterapi, ergoterapi og talterapi, mens andre har separate grænser for hver type behandling.
> Kilder:
> Center for forbrugeroplysning og forsikringsovervågning, lov om psykisk sundhed paritet og afhængighed aktiekapital.
> Centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse, Rådgivende Udvalg for Immuniseringspraksis (ACIP).
> US Department of Health og Human Services, Health Resources og Services Administration.
> US Department of Health og Human Services, Sundhedsressourcer og Services Administration, Women's Preventive Services Guidelines.
> US Task Force, USPSTF A og B Anbefalinger.