Hvad du behøver at vide
En lægemiddelformular er en liste over receptpligtige lægemidler, både generiske og varemærker, der foretrækkes af din helbredsplan. Din sundhedsplan kan kun betale for medicin, der er på denne "foretrukne" liste. Derudover vil sundhedsplaner kun betale for medicin, der er godkendt til salg af US Food and Drug Administration (FDA).
Formålet med din helbredsplan er at styre dig til de billigeste medicin, der er tilstrækkeligt effektive til at behandle din helbredstilstand.
Du betaler mere, hvis du og din læge vælger en medicin, der ikke er dækket af din sundhedsplanens formulær.
Sundhedsplaner beder ofte læger om at ordinere medicin indeholdt i formulæret, når det er muligt. Mange sundhedsplaner gennemgår, hvorvidt en læge bruger sundhedsplanen. Hvis ikke, kan sundhedsplanen kommunikere med lægen og opfordre hende til at bruge medicin på formuleringen.
En Dr. Mike tip: Hvis du ikke forstår dine planers narkotikafordele, kan du blive overrasket, når du skal betale hele detailprisen til din recept.
Hvem vælger stofferne på formuleringen?
I de fleste sundhedsplaner udvikles formuleringen af et apotek og et terapeutisk udvalg sammensat af apotekere og læger fra forskellige medicinske specialiteter.
Udvalget gennemgår nye og eksisterende lægemidler og vælger stoffer, der skal indgå i sundhedsplanens formulær baseret på sikkerhed og hvor godt de arbejder.
Udvalget vælger derefter de mest omkostningseffektive stoffer i hver terapeutisk klasse. En terapeutisk klasse er en gruppe af medicin, der behandler en specifik sundhedstilstand eller som virker på en bestemt måde. For eksempel anvendes antibiotika til behandling af infektioner.
Under reformer, der er indført ved den økonomiske omsorgslov, skal individuelle og små gruppeplaner omfatte mindst ét lægemiddel fra hver amerikansk farmakopæisk kategori og klasse, eller det samme antal stoffer i hver USP-kategori og klasse som statens benchmarkplan, alt efter hvad der er større.
Normalt opdateres formuleringen årligt, selvom den kan ændres gennem året. Nogle ændringer afhænger af tilgængeligheden af nye lægemidler, og andre opstår, hvis FDA anser et lægemiddel for at være usikkert.
Hvad er en sambetaling?
Vedlæggelsen er din andel af forskudsprisen , når den betegnes som et fast beløb. Hvis din plan f.eks. Dækker Tier 1-lægemidler med en $ 20-kopi og Tier 2-lægemidler med en $ 40-kopiering, er de de beløb, du betaler, når du udfylder en recept, og de resterende omkostninger betales af din sundhedsplan.
Hvad er Coinsurance?
Hvis din helbredsplan bruger coinsurance til receptpligtig dækning (meget almindelig for narkotika i Tier 4 og derover), betyder det, at du betaler en procentdel af omkostningerne ved lægemidlet, snarere end et fast kopibeløb. Så hvis et Tier 4-stof koster $ 1.000, og din plan har 30 procent samforsikring for Tier 4, betyder det, at du vil være ansvarlig for $ 300 af kostprisen, når du fylder recepten.
For nogle betingelser - som f.eks. MS - er alle tilgængelige lægemidler betragtes som specialdroger, hvilket betyder, at de typisk ligger i Tier 4 eller derover, og coinsurance gælder ofte. Resultatet kan være meget høj omkostningsdeling for den forsikrede, men de samlede udløbsrammer fastsat af ACA resulterer i, at sundhedsplanen i sidste ende afhenter 100 procent af omkostningerne, når medlemmet har mødt sin omkostningsdeling for året.
Hvad er en Formulary Tier?
Narkotika på en formular er normalt grupperet i niveauer, og din sambetaling eller samforsikring bestemmes af det niveau, som din medicin er på. En typisk lægemiddelformulering omfatter fire eller fem niveauer. Den laveste tier vil have den laveste omkostningsdeling , mens lægemidler på den højeste tier vil have den højeste omkostningdeling.
Tier 1 har den laveste sambetaling og indeholder normalt generiske lægemidler .
Tier 2 har en højere sambetaling end tier 1 og kan omfatte ikke-foretrukne generiske og / eller foretrukne mærkevarer.
Tier 3 har en endnu højere medbetaling og kan omfatte foretrukne eller ikke-foretrukne mærkevarer.
Tier 4 og 5 Afhængigt af planen vil dine højeste omkostninger være typisk i Tier 4 eller 5. Din helbredsplan kan lægge medicin i topniveauet, fordi det er nyt og endnu ikke bevist at være sikkert eller effektivt. Eller medicinen kan være i topniveauet, fordi der findes et lignende lægemiddel på et lavere niveau i formuleringen, der kan give dig den samme fordel til en lavere pris. Specialdroger er inkluderet i højeste niveau. Narkotika i øverste niveau er typisk dækket med samforsikring snarere end en kopi, så dine out-of-pocket omkostninger på dette niveau kan være ret høje.
For nogle af disse stoffer kan din sundhedsplan have forhandlet med et lægemiddelfirma for at få en lavere pris. Til gengæld udpeger din helbredsplan medicin som et "foretrukket lægemiddel" og gør det derfor tilgængeligt i et lavere niveau, hvilket resulterer i lavere omkostningsdeling for dig.
Din helbredsplan kan også give dig en liste over medicin, der ikke er dækket, og som du skal betale den fulde detailpris. Denne liste kan omfatte eksperimentelle lægemidler, over-the-counter medicin, og såkaldte livsstilsdroger, som dem, der bruges til at behandle erektil dysfunktion eller vægttab.
Har formularer nogen begrænsninger?
De fleste sundhedsplaner har procedurer til begrænsning eller begrænsning af visse lægemidler. Dette er gjort for at opmuntre din læge til at bruge visse lægemidler på passende vis, samt at spare penge ved at forhindre medicin overbrug. Nogle almindelige begrænsninger omfatter:
Forhåndsgodkendelse : En proces, hvor din læge skal indhente godkendelse fra din sundhedsplan for at få dækning for en medicin på formuleringen. Oftest er disse medicin, der kan have et sikkerhedsspørgsmål, har et stort potentiale for uhensigtsmæssig brug eller har lavere priser på formulæret.
Quality Care Dosing: en proces, hvor din sundhed planen kontrollerer receptpligtige lægemidler, før de er fyldt for at sikre, at mængden og doseringen er i overensstemmelse med FDA's anbefalinger
Step Therapy : En proces, hvor din sundhed plan kræver, at du først prøver en bestemt medicin for at behandle din helbredstilstand, før du bruger en anden medicin til den tilstand. Normalt er den første medicin billigere.
Er der undtagelser fra disse regler?
Din helbredsplan kan være åben for at gøre en undtagelse for flere situationer:
- Du spørger planen om at dække et lægemiddel, der ikke er på formularen.
- Du spørger planen om at frafalde dækningsbegrænsninger eller begrænsninger på din medicin.
- Du spørger planen om at give medicinen en mere overkommelig medbetaling.
Generelt vil din sundhedsplan overveje disse undtagelser, hvis deres manglende dækning af din medicin vil medføre, at du bruger et mindre effektivt stof eller får dig til at få skadelig medicinsk begivenhed.
Hvis din anmodning om en undtagelse er slået ned, har du ret til at appellere beslutningen. Alle sundhedsplaner har en klageproces, som kan omfatte upartiske personer, der ikke er ansat i planen. Desuden kan du, hvis din appel nægtes, stadig vælge at få din læge at ordinere medicinen, men du vil være ansvarlig for fuld opladning af lægemidlet.
Nogle råd fra Dr. Mike
Kend din sundhedsplanens formulære
Alle sundhedsplaner har forskellige formularer, og det er vigtigt for dig at forstå din planens formulær. Når du har tilmeldt dig, skal du have modtaget et hæfte, der beskriver formuleringen og indeholder en liste over alle godkendte lægemidler sammen med en forklaring på tier-betalinger og / eller samforsikring. Du kan også få adgang til din plans formulær online. Hvis du ikke har modtaget en formular, skal du ringe til kundeservicenummeret på dit lægemiddelkort for at anmode om en.
Tal med din læge
Hvis du har brug for en recept, skal du tale med din sundhedsudbyder om at ordinere et generisk lægemiddel eller et foretrukket mærkevare, hvis det passer til din helbredstilstand.
Vælg din sundhedsplan med omtanke
Hvis du har et valg af sundhedsplaner og kræver medicin til en kronisk sygdom, bør du se på de forskellige formularer og vælge en plan, der dækker dine medicin.
Opdateret af Louise Norris.
> Kilder:
> Center for forbrugeroplysning og forsikringsovervågning, oplysninger om væsentlige sundhedsmæssige fordele (EHB) benchmarkplaner,
> Center for Medicare og Medicaid Services, endelig meddelelse om fordel og betalingsparametre for 2016