Skridt til at tage, hvis din forsikringsselskab nægter dækning
Stadig flere betaler sundhedsbetalere, at patienter får tilladelse, før de gennemgår en medicinsk test eller behandling. Og efter gennemgang kan de beslutte ikke at dække den pågældende behandling overhovedet. Med de høje præmier betaler mange mennesker, det kan være meget foruroligende. Hvorfor nægter betalere undertiden dækning af læge anbefalet behandling, og hvad kan du gøre, hvis dette sker?
Hvad er alternativerne?
Roots of Insurer Denials of Care
Der er få frustrationer, at rival bliver afvist for dækning efter en læge har lavet en specifik anbefaling til en terapi til forbedring af din medicinske tilstand. Dette er ikke en isoleret bekymring og kan forekomme, om du har privat forsikring eller er omfattet af et statsligt system som Medicare eller Medicaid. Når du endelig har lyst til at have et svar og / eller en løsning på et problem, kan disse benægtelser føle sig ødelæggende.
Hvorfor sker dette?
Ligesom mange af de andre mysterier inden for lægebehandling, der vedrører omkostningerne ved pleje, er det primære svar på dette spørgsmål, " følg pengene ".
Nægtelse af pleje er en form for sundhedsvæsen rationering . Du kan tænke på det på denne måde: Forsikringsselskabet eller betaleren håber at indhente langt flere penge, end de betaler. Det betyder, at hver gang du har brug for en test eller behandling, vil de vurdere, om det er den mest omkostningseffektive måde at diagnosticere eller behandle dig med succes.
Hvis du har brug for en behandling eller test, og det ikke betragtes som en del af standarden for pleje af dit medicinske problem, kan de have en grund til at spare deres penge ved at nægte den test eller behandling for dig.
Hvad betalere ved, er at blandt sundhedsvæsenets trekant (dig, din læge og din betaler) alles mål er forskellige.
Du vil bare have det godt. Dit forsikringsselskab ønsker at tjene penge. Din læge ønsker begge, selvom hvad det betyder kan variere ud fra praksis. Nogle læger kan vælge en test eller procedure, som vil øge hendes indkomst, eller i stedet læne sig væk fra en test eller behandling, som hun kan blive straffet for. Med betalere betyder det at tjene mest penge ikke altid at afvise test. Betingelser, der ikke behandles ordentligt, kan koste dem langt mere på længere sigt.
Selvom disse forskelle i motivation kan være frustrerende for patienter, er det ikke nødvendigvis dårligt, hvis der findes andre lige effektive behandlinger eller tests. Jo mindre penge betaleren bruger, desto mindre betaler vi til sidst præmier.
Afvisninger, når der ikke er nogen alternativ test eller behandling
Afslag kan være særlig udfordrende, når der ikke er nogen alternativ behandling, der er dækket. Eksempler, hvor der ikke er noget alternativ, omfatter:
- En sjælden sygdom, der kræver et dyrt lægemiddel, kirurgi eller en anden form for behandling.
- En ny form for sundhedspleje teknologi.
- Off-label stoffer (lægemidler ordineret til en anden behandling end den, for hvilken de er godkendt).
- Medfølende medikamentbrug medicin ( undersøgelsesmedicin endnu ikke godkendt, men som kan være den bedste mulighed).
- Urte- og / eller kosttilskud.
Hvad kan du gøre, hvis du bliver nægtet pleje af en betaler?
Hvis du nægtes dækning for en betaler, skal du ikke gå i panik. Et benægtelse betyder ikke, at din betaler absolut ikke dækker en test eller procedure. Der er mange nuancer i medicin, og ingen to mennesker er ens. Nogle gange skal en betaler simpelthen oplyses om, hvorfor en bestemt test eller terapi vil være mest gavnlig for en bestemt person.
Før du tager et af de næste trin, lav et par opkald. Det er ikke ualmindeligt, at en test eller procedure nægtes simpelthen fordi den ikke er kodet korrekt . Mange infuriating benægtelser kræver kun et telefonopkald, der præciserer tilstanden og indikationen.
Igen skal du sørge for, at den behandling, du ønsker at have dækket, ikke er udtrykkeligt udelukket fra din plan før du ringer. For eksempel, selvom du har en acceptabel indikation, vil forsikringsselskaber sandsynligvis ikke betale for medicinsk marihuana . I et tilfælde som dette, vil din forsikring ikke betale uanset hvilken tilstand du har eller symptomer du er i stand til at klare.
Hvis du bliver nægtet pleje af din betaler, er der et par ting, du kan gøre.
- Bekæmp benægtelsen . Nogle gange er alt, hvad der kræves, at komme i kontakt med din betalers kundeservice. Spørg, hvorfor du blev nægtet, og hvilke beviser de måtte bruge til at vende beslutningen. Derefter arbejder jævnligt for at ændre deres sind.
- Spørg din læge, hvilket alternativ der kan eksistere . Dette bør sandsynligvis ske samtidig med at bekæmpe benægtelsen, da det er muligt, din forsikringsselskab vil fortælle dig, at der er et alternativ. At have disse oplysninger vil hjælpe dig med at fortsætte din kamp eller give dig en god sjov, at planlægge A ikke er din eneste mulighed.
- Betal kontant for tjenesten . Det er nemt at glemme, at du stadig kan have en test eller procedure, som din forsikring nægter, hvis du vælger at betale udgifterne selv. Hvis du beslutter dig for at gå videre med denne plan, skal du sørge for at forhandle prisen med din læge. Ofte læger, der accepterer kontanter (ikke alle gør), vil reducere deres gebyrer, når de ved, at en person skal betale uden for lommen.
- Forsøg ikke test eller behandling . Denne mulighed er en fjern fjerdeplads. Denne mulighed er stort set kun acceptabel, hvis du ikke tror virkelig, du har brug for testen eller behandlingen. I så fald vil du ikke stille dette spørgsmål!
Andre tips, der kan hjælpe denne proces, bliver mere glatte, inkluderer:
- Pas på omhyggelige optegnelser . Skriv ned datoer, tider og navne på nogen, du taler med hos dit forsikringsselskab. Anmod om, at anbefalinger eller ændringer bekræftes skriftligt, helst via e-mail, så det bærer et frimærke for tid og dato. Med andre ord oprette et papirspor.
- Læs gennem din pensionsplan omhyggeligt. Vær rede til at give grunde, som understøtter kravene i din plan. Du vil nok føle dig frustreret ved at fortælle dit forsikringsselskab, hvad der er skrevet i deres plan, men det er ikke ualmindeligt at skulle gøre det.
Bundlinje Hvis din sygesikring nægter dækning
Sundhedsforsikring benægtelser kan være frygtelig frustrerende, når du er patienten. Endnu mere, når din læge mener, at du skal have en bestemt test eller behandling. Det er let at blive sur og vil skrige!
I stedet er det ofte bedst at tænke grundigt gennem dine muligheder. Som et første skridt skal du tale med din læge om alternativer, der er dækket. At kende disse muligheder kan du så objektivere din situation ved at nævne fordele og ulemper for både de dækkede og ikke-dækkede behandlinger. Hver person er anderledes, og der kan være klare indikationer på, hvorfor en behandling er bedre (enten i effekt eller bivirkninger) end en anden baseret på din særlige medicinske situation. Mange læger vil "gå til flagermus" for dig, hvis det er tilfældet.
Hvis det ærligt fremgår, at den ikke-dækkede test eller behandling ville være bedre for dig, skal du ikke give op. Bekæmp benægtelsen. Som du gør, skal du huske på, at forsikringsselskaberne kigger på tal, når de træffer beslutninger, og folk er ikke statistikker. Din forsikringsselskab har kun begrænset information, når du gennemgår din anmodning, og nogle gange behøver du blot lidt mere "uddannelse" i din tilstand og din personlige medicinske historie for at anerkende behovet for den ønskede behandling.
Selv hvis din forsikringsselskab i sidste instans nægter din behandling (når du bekæmper benægtelsen) skal du huske på, at de ikke er den ultimative myndighed på dit helbred. Selv om det kan være en stor udgift, er muligheden for selvbetaling stadig tilbage. Hvis du ikke har penge på din checkkonto, som de fleste ikke overvejer, måder at finansiere behandlingen på som f.eks. At tage ud af et andet pant, låne fra venner og familie, ved at bruge Go Fund Me-sider på Facebook, have en fundraiser og meget mere. Hvis du går på denne rute, skal du huske, at de medicinske udgifter, du betaler for lomme, ofte er fradragsberettigede , og i en situation som denne ofte tilføjer op for at give betydelig lindring.
> Kilder:
> Gilmore, A. Kompleksiteten er en værdi af mellemliggende mønstre af fornægtelser. Healthcare Financial Management . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Hvordan appelleres og forsikringsselskabets beslutning. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/