Receptpligtig medicin forsikring

En oversigt over receptpligtig lægemiddelforsikring

Receptpligtig medicin er en væsentlig del af vores sundhedssystem. Journal of the American Medical Association (JAMA) rapporterede, at 59 procent af amerikanerne brugte mindst et receptpligtigt stof i 2011-2012. Så selvom du ikke bruger en langsigtet medicin til behandling af en kronisk tilstand, er chancerne meget gode, at du skal bruge en recept hver gang i et stykke tid.

Og de forskrifter, som folk tager, bliver mere og mere dyre, med en hastighed, som langt overstiger den samlede inflation (dette er ikke et nyt fænomen. En artikel om sundhedsanliggender fra 1990 bemærker, at receptomkostningerne var blandt de hurtigst voksende udgifter til sundhedsvæsenet for ældre husstande i 70'erne og 80'erne).

JAMA rapporterede, at per capita receptpligtig medicin i USA var mere end det dobbelte af andre industrialiserede lande, og tegnede sig for 17 procent af "generelle personlige sundhedsydelser". Ifølge 2015 Milliman Medical Index steg forskudsprisen med 13,6 procent fra 2014 til 2015, hvilket var den primære faktor, der kørte den samlede stigning i udgifterne til sundhedsydelser i den periode.

• Hvad er tilladt som medicinske udgifter på din indkomstskat?

• Sådan redder du på narkotika med regeringsprogrammer

Klart at betale for receptpligtig medicin er en væsentlig del af en omfattende sygesikringsplan. Men dækningen af ​​receptpligtig medicin har udviklet sig betydeligt i løbet af de sidste par årtier. Præparatdækningen har længe været normen i de fleste private sygesikringsforsikringer, men i det enkelte marked i begyndelsen af ​​2000'erne begyndte nogle luftfartsselskaber at skifte til planer, som enten ikke dækkede receptpligtige overhovedet, eller som kun omfattede generiske lægemidler. I begyndelsen af ​​2013, ifølge en HealthPocket-analyse, omfattede kun 82 procent af planerne på det enkelte marked receptpligtige lægemidler, og det omfattede planer med "begrænset dækning".

Reform og receptpligtig medicin

Da den rimelige omsorgslov blev skrevet, vidste lovgivere, at receptpligtig lægemiddeldækning skulle medtages på alle planer, da de økonomiske og medicinske konsekvenser af ikke at have receptpligtig dækning kunne være overvældende.

Så receptpligtig medicin er en af ​​ACA's væsentlige sundhedsmæssige fordele , hvilket betyder, at de er blevet dækket af alle nye sundhedsplaner fra enkeltpersoner og små grupper siden 2014. Store gruppeplaner (i de fleste stater betyder det mindst 51 ansatte, selv om de i en få stater betyder det mindst 101 ansatte) ikke er forpligtet til at dække ACAs væsentlige sundhedsmæssige fordele bortset fra forebyggende pleje , men langt de fleste store gruppeplaner omfattede allerede receptpligtige lægemidler, før ACA blev implementeret, og har fortsat det.

Hvordan dækker sygesikringsplaner recepter?

Der er stor variation i, hvordan sundhedsplaner dækker receptpligtige lægemidler. Der er i det væsentlige tre generelle fordele design, som planer kan bruge:

• Copays for recept, der starter med det samme. For eksempel kan en plan opkræve $ 10 / $ 25 / $ 50/30% for Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4-stoffer, uden fradragsberettigelse eller anden omkostningsdeling .

• En receptpligtig fradragsret, der adskiller sig fra den medicinske fradragsberettigede, hvorefter copays gælder afhængigt af lægemiddelniveauet. I de foreslåede Benefit and Payment Parameters for 2018 bemærkede HHS, at de standardiserede planer, de foreslår for 2018, vil indeholde separate medicinske og receptpligtige lægemiddelfradrag for sølvplaner, "hvilket afspejler den fælles betydning af denne omkostningsdelingsstruktur i QHP'er på disse niveauer af dækning." Med andre ord er dette plandesign allerede ret almindeligt på tværs af planer, der sælges på det enkelte marked. For de standardiserede planer, som HHS har foreslået for 2018, ville sølvplaner have en $ 500 receptpligtig medicin, der er fradragsberettiget, ud over en $ 3.500 medicinsk fradragsberettiget.
• En integreret medicinsk / receptpligtig fradragsberettiget med receptpligtig copays eller coinsurance, der kun finder anvendelse efter fuld fradragsret er opfyldt. HSA-kvalificerede planer kan ikke give andre ydelser end forebyggende pleje før fradragsberettiget, så disse planer dækker kun recept, efter at du har betalt din fradragsret for året.

Nogle stater har implementeret begrænsninger for, hvor meget en sundhedsplan kan kræve, at medlemmer betaler for specialdroger i et forsøg på at holde medicin overkommelig for mennesker med betingelser, som kun kan behandles med meget billige stoffer.

Men selvom din stat ikke har det, og du sidder fast med at betale en stor procentdel af prisen på et meget dyrt stof hver måned, ved du, at din sygesikringsplan vil betale 100 procent af dine receptpligtige omkostninger, når du har mødt din ud -of-pocket maksimum for året. Fra det tidspunkt vil dine stoffer blive dækket fuldt ud for resten af ​​året.

Alt om formularer

Formularen er den liste over lægemidler, som din sundhed plan skal dække. Inden for formuleringen fordeler sundhedsplaner narkotika i tier, hvor de mindst dyrbare stoffer typisk er i Tier 1, og de dyreste lægemidler er i Tier 4, 5 eller 6, alt efter hvordan planen er designet.

Top-tier stoffer har tendens til at være specialdroger , herunder injicerbare og biologiske . For disse lægemidler skal forbrugeren normalt betale en procentdel af omkostningerne (dvs. coinsurance snarere end en kopi ), medmindre statslige regler har en dækning på specialiserede lægemiddelomkostninger.

• Generiske stoffer: Kan jeg spare hos Walmart og andre Big-Box-butikker?

• Sundhedsforsikring: Generiske lægemidler hjælper dig med at spare penge på recept

Inden for de retningslinjer, der er opstillet af HHS og statlige regulerende myndigheder, er sundhedsforsikringsselskaberne frie til at udvikle deres egne formularer og tilpasse dem efter behov over tid.

Under ACA skal en planens formulær dække det største af

• mindst ét ​​lægemiddel i hver amerikansk Pharmacopeia kategori og klasse
• det samme antal narkotika i hver kategori og klasse som benchmarkplan udvalgt af staten
• Sundhedsplaner skal også have apotek og terapeutisk (P & T) udvalg ansvarlig for at sikre, at formulæret er tilstrækkeligt omfattende.

Så selv om enhver generel kategori af medicin er dækket, betyder det ikke, at en bestemt medicin vil blive dækket af hver plan eller endda af planer i et givet område. Der er imidlertid en appelproces til rådighed , hvis du og din læge mener, at det er vigtigt for dig at bruge et lægemiddel, der ikke er på din sundhedsplanens formulær.

Medicare og receptpligtig medicin

I modsætning til private sygesikringsplaner dækker Original Medicare (Medicare Dele A og B) ikke receptpligtige lægemidler. I 2003 vedtog kongressen HR1, Medicare Prescription Drug, Improvement and Modernization Act fra 2003. Loven skabte et nyt program - Medicare Del D - til at dække udgifterne til receptpligtig medicin til Medicare enrollees.

For at få dækning for recepter skal Medicare enrollees have privat dækning. Der er et par muligheder for at få receptpligtig dækning, når du er berettiget til Medicare:

• en stand-alone Medicare Part D receptpligtig Drug Plan , som kan bruges i tandem med Original Medicare
• en Medicare Advantage plan, der omfatter del D receptpligtig medicin dækning (disse Medicare Advantage planer er kendt som MAPD)
• Supplerende dækning fra en arbejdsgiver eller en ægtefælles arbejdsgiver

Medicare del D har en " donut hul ", hvorunder enrollees var oprindeligt ansvarlig for 100 procent af deres medicin omkostninger. Affordable Care Act omfattede en bestemmelse om at lukke donuthullet; denne proces gennemføres gradvist, og donuthullet forsvinder inden 2020.

Medicaid & Prescription Drugs

I hver stat dækker Medicaid receptpligtige lægemidler. Hvis du er tilmeldt Medicaid (herunder personer, der blev nyberettiget som følge af ACA's udvidelse af Medicaid ), vil dine recepter blive dækket helt eller med beskedne copays.

Men for personer, der er dobbeltkvalificerede til Medicaid og Medicare , stoppede Medicaid at dække receptpligtige lægemidler i 2006, da Medicare Part D blev implementeret. Dual-berettigede modtagere modtager deres recept gennem Medicare Part D (i stedet for Medicaid), men Extra Hjælp-programmet betaler præmierne og det meste af omkostningsdeling for receptplanen.

Receptpligtig medicin Discount Planer & Stand-Alone Planer

Hvis du har en bedstemor eller grandfathered plan, der ikke dækker receptpligtig medicin, eller hvis du er uforsikret, er der en række selvstændige receptpligtige lægemiddelforsikringsplaner og rabatplaner på markedet. De kan tilbydes af forsikringsselskaber, apoteker, medicinproducenter eller advocacy / medlemskabsorganisationer som AARP.

Hvis du overvejer denne form for plan, skal du læse fint print meget omhyggeligt. Ved det med en rabatplan, vil du typisk stadig betale en betydelig mængde for billige stoffer, så husk at hvis markedsføringsmaterialerne siger "op til 60 procent", betyder det ikke, at du får 60 procent af omkostningerne ved ethvert stof du måtte have brug for.

Fristående lægemiddelplaner tæller ikke som en minimumsdekning under ACA, så hvis du er uforsikret og har en receptforsikring eller rabatplan, vil du stadig være på krog for ACAs individuelle mandatstraf, forudsat at du er ikke fritaget.

En note fra

Resuméer er dyre, og at have tilstrækkelig dækning kan gøre forskellen mellem at have råd til dine medicin sammenlignet med at skulle undvære.

Hvis du kæmper for at betale for dine recepter, er der receptpligtige hjælpeprogrammer, der kan hjælpe. Hvis du er forvirret om dine fordele eller de dækningsmuligheder, der er tilgængelige for dig, skal du nå ud til din arbejdsgiveres HR-team eller til en mægler eller navigator, som kan hjælpe dig med at sammenligne de forskellige planer. Du må ikke føle, at du skal finde ud af det hele alene; Hjælp er tilgængelig i dit fællesskab.

> Kilder:

> Congress.gov. Medicare receptpligtig medicin, forbedring og modernisering af 2003. 108. kongres (2003-2004).

> Institut for Sundhed og Mennesker, Patientbeskyttelse og Affordable Care Act, HHS Notice of Benefit og Payment Parameters for 2018 . 2016/09/06.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Milliman Medical Index, 19. maj 2015.

> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, MSc; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Udvikling i receptpligtig brug af narkotika blandt voksne i USA Fra 1999-2012. Journal of the American Medical Association , 3. november 2015, bind 314, nr. 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. Den høje pris for receptpligtig medicin i USA. Journal of the American Medical Association , 23./30, 2016, Vol 316, nr. 8.