AHCA har passeret huset. Hvad sker der nu?

Senatversionen er sandsynligvis væsentlig anderledes

Den 4. maj 2017 vedtog Repræsentanternes Hus den amerikanske sundhedslov (AHCA) og sendte den til senatet. Så snart foranstaltningen gik, tiltrådte republikanerne præsident Trump, vicepræsident Pence og HHS-sekretær Tom Price i en fest på Det Hvide Hus. Men AHCA har stadig en meget usikker fremtid.

Husets afstemning kom efter flere uger med indrømmelser og ændringer, der var udformet til at vinde støtte fra de republikanske repræsentanter, der modtog AHCA i marts.

Bare 6 uger før lovforslaget sluttede i Parlamentet havde republikansk ledelse trukket det inden en planlagt afstemning i marts, da det var klart, at der ikke var tilstrækkelig støtte til at passere den.

Demokrater er universelt imod lovgivningen, og selvom republikanerne har flertal i Parlamentet, hvis mere end 22 republikanske repræsentanter modsatte lovforslaget, ville det ikke være gået. I marts var der mindst 33 republikanere imod ACHA. Men da afstemningen kom i begyndelsen af ​​maj, stemte kun 20 republikanere imod regningen, og den passerede med en stemme for at spare (217-213; det krævede 216 at passere).

Det er uklart, om senatet vil passere en ACA-ophævelsesforanstaltning, og hvis de gør det, om de to kamre vil være enige om et kompromis, der bevarer mindst nogle dele af AHCA.

Virkningen af ​​den aktuelle lovforslag

AHCA blev officielt indført i Parlamentet den 20. marts og bestået mindre end 7 uger senere.

I løbet af denne periode gennemgik det flere væsentlige ændringer via ændringer. Et af de mere kontroversielle aspekter af Parlamentets afstemning var, at det kom før det ikke-partisanske kongresbudgetkontor (CBO) havde tid til at evaluere den reviderede lovforslag og projekte dens indvirkning.

CBO scorede regningen i midten af ​​marts, og igen flere dage senere efter lovgivere tilføjede en leders ændringsforslag til lovgivningen.

Fremskrivningen i begge tilfælde var, at AHCA ville resultere i 24 millioner yderligere uforsikrede mennesker i USA inden 2024 . Men det ændrede lovforslag forventes at reducere forbundsunderskuddet med kun 150 milliarder dollar i løbet af det kommende årti, i modsætning til den 337 milliarder dollar reduktion, der forventes for den oprindelige version af AHCA.

Efter den anden CBO-score tilføjede House Republicans tre væsentlige ændringer til AHCA:

MacArthur-ændringen vandt over den konservative House Freedom Caucus, og Upton-ændringen sikrede nok støtte fra moderate republikanere om, at regningen kunne klage til en sejr i Parlamentet.

Men da lovgivere i Parlamentet bestod regningen, vidste de endnu ikke, hvilken indflydelse deres regning ville have på den uforsikrede rente eller på forbrugernes forbrug. De havde stemt for regningen bare timer efter indførelsen af ​​det endelige ændringsforslag, og det tog CBO næsten tre uger at afslutte deres scoring på den opdaterede regning.

Opdateret score: 23 millioner færre forsikrede; $ 119 milliarder i underskud reduktioner

Den 24. maj offentliggjorde CBO en opdateret analyse af AHCA, der tegner sig for de tre nye ændringsforslag.

De konkluderede, at den ændrede version af AHCA (som havde bestået Parlamentet næsten tre uger tidligere) ville resultere i 51 millioner uforsikrede mennesker i 2026, op fra 28 millioner under ACA. Denne stigning på 23 mio. Uforsikrede var mindre end den tidligere stigning på 24 mio. Yderligere uforsikrede beboere, men det er stadig et alarmerende spor i form af uforsikret rente.

Den opdaterede CBO score viser, at de føderale underskud vil blive sænket med 119 mia. USD under AHCA (mindre besparelser end de tidligere forventede 337 mia. USD og 150 mia. Dollars, som CBO havde estimeret i marts).

AHCA i senatet: Vil det passere Byrd testen?

Republikanerne har også et flertal i Senatet, men deres margen er meget slankere i dette kammer. Der er 52 republikaner i Senatet sammen med 46 Demokrater og to Uafhængige, begge af Caucus med Demokraterne. Da AHCA er en forsoningsregning, kan den bestå med simpelt flertal i senatet, snarere end at have brug for 60 stemmer.

Men det betyder, at hvis mere end to republikanske senatorer afviser foranstaltningen, vil det ikke passere (vicepræsident Pence kan udgive stemmebryderens afstemning, hvis det endelige tæller er 50-50). Det betyder også, at demokrater ikke kan kontrollere resultatet af regningen; enhver demokrat i senatet kan stemme nej sammen med en eller to republikanere, og det vil stadig passere.

At AHCA er en forsoningsregning betyder, at den har meget specifikke regler, som den skal overholde. Afstemningsregninger kan kun løse problemer, der direkte påvirker forbrugsudgifterne. Byrd-reglen forhindrer senatet i at overveje "eksternt stof" (dvs. ting, der ikke direkte påvirker føderale udgifter) som led i en forsoningsregning.

Der har været en betydelig debat om, hvorvidt MacArthur-ændringen ville passere Byrd-regelprøven; det kan ende med at blive fortabt af senatet simpelthen fordi det ikke opfylder testen af, hvad der kan indgå i en forsoning bill. Med andre ord kan senatsparlamentarikeren, Elizabeth MacDonough, sige, at sproget i MacArthur-ændringen ville kræve 60 stemmer til at passere, snarere end 51; det skulle derfor fjernes fra regningen, da senatrepublikanerne ikke vil kunne få 60 stemmer til at afmontere ACA.

For at anvende forsoningsprocessen skal senatet også have brug for en score fra CBO på den version, de foreslår at stemme uden afstemning, som Parlamentet gjorde, er ikke en mulighed for en forsoningsregning, da virkningen på det føderale budget skal være en kendt mængde.

Senatet skriver deres eget lovforslag. Hvor meget af husversionen vil de beholde?

Samme dag gik AHCA hjemmet, nyhedsforretninger begyndte at rapportere, at senatet planlagde at skrive deres egen regning i stedet for at ændre husversionen. Snart derefter offentliggjorde senatrepublikanerne en 13-medlems arbejdsgruppe, der skulle udarbejde senatets lovforslag og præciserede, at lovgivningen sandsynligvis ville blive skrevet privat, i stedet for at gennemgå offentlige høringer og udvalgsmærkning.

Men hvor meget af husversionen vil senatet beholde? Og vil Parlamentet acceptere forskelle, der i sidste ende eksisterer mellem hus- og senatregningen?

I ugerne efter, at MacArthur-ændringen blev tilføjet i huset for at vinde over ultra-konservative republikanere i dette kammer, var der intens debat om spørgsmålet om beskyttelse af mennesker med allerede eksisterende forhold. Dette blev endda et talepunkt for Jimmy Kimmel, der brugte historien om hans nyfødte sønns hjertekirurgi for at illustrere vigtigheden af ​​at dække allerede eksisterende forhold uden undtagelse.

Fordi sproget i MacArthur-ændringsforslaget muligvis ikke overholder Byrd-reglen, kan den svækkede beskyttelse af mennesker med allerede eksisterende forhold ikke gøre det til senatversionen af ​​lovgivningen. Senator Susan Collins (R, Maine) har offentligt sagt sagt, at hun ikke vil støtte House-versionen af ​​AHCA eller andre regninger, der resulterer i 23 millioner flere uforsikrede personer, eller 850 procent præmieforhøjelser for ældre personer med lav indkomst (CBO rapport om House version af AHCA indikerer at for en 64-årig tjener $ 26.500 / år, efterskud subsidier ville stige fra $ 1.700 / år under ACA til $ 16,100 / år under AHCA i stater, der holder ACA forbrugerbeskyttelse, og $ 13.600 i stater, der afstår fra ACA-forbrugerbeskyttelse, på en eller anden måde er det en uholdbar stigning).

Men der er et større problem på spil - en der ikke rigtig modtog så meget opmærksomhed som det var berettiget, mens AHCA var i Parlamentet. AHCA ville skære føderale Medicaid udgifter med 834 milliarder dollars i løbet af det næste årti, ifølge den reviderede CBO analyse.

Besparelserne kommer fra to forskellige vinkler: Curtailing ACA's Medicaid-ekspansion (ingen af ​​de 19 stater, der ikke har udvidet Medicaid, kunne vælge at gøre det, og stater, der har udvidet dækning, ville ikke kunne tilmelde nye modtagere på ekspansionsniveauet af føderal finansiering efter udgangen af ​​2019) og skifte overordnede føderale Medicaid-finansiering fra det nuværende open-ended matching system til enten bloktilskud eller per capita-tildelinger. Enten mulighed ville ende med stater med mindre føderale Medicaid finansiering på lang sigt.

Medicaid-spørgsmålet vil sandsynligvis være mere en snubler i senatet. Der er adskillige republikanske senatorer - herunder nogle fra stater, der har udvidet Medicaid - som har udtrykt bekymringer over AHCA's nedskæringer til føderale Medicaid-finansiering og den indflydelse, der ville have på deres bestanddele, der stole på Medicaid, herunder både Medicaid-ekspansion og traditionelle Medicaid.

Hvad sker der, hvis senatet sender sin egen version?

Fordi senatrepublikanerne skal samle næsten alle deres medlemmer - taber ikke mere end to - for at kunne videregive deres version af AHCA er passagen på ingen måde en sikkerhed. Men hvad sker der næste gang, hvis regningen, som senatet udarbejder, giver mindst 51 stemmer (herunder en mulig afstemning af næstformand)?

Fordi senatet skriver deres egen lovgivning og på grund af bekymringer, at MacArthur-ændringsforslaget måske ikke overholder Byrd-reglen, og fordi flere republikanske senatorer har udtrykt bekymring over husregningens indvirkning på Medicaid, er det en virtuel sikkerhed, at Parlamentet og senatet regninger vil have betydelige forskelle.

Hvis det sker, vil der blive dannet et konferenceudvalg bestående af medlemmer fra både Parlamentet og senatet. Deres arbejde vil være at forene forskelle mellem de to regninger og oprette en konferencerapport. Derefter skal både Parlamentet og Senatet aflevere konferencerapporten, som kan drøftes af lovgivere, men ikke ændres .

Hvis både Parlamentet og Senatet sender konferencerapporten, sendes den til præsidenten for en underskrift. Præsident Trump vil sandsynligvis underskrive enhver regning, der præsenteres for ham, der ophæver eller ændrer i det mindste nogle dele af ACA. Det er imidlertid usikkert, om begge kongreskamre vil være i stand til at blive enige om en foranstaltning, der skal sendes til præsidenten.

Det er muligt, at lovgiveres overordnede ønske om at ophæve mindst nogle af ACA-kampagnenes løfte for mange af dem - vil resultere i, at de stemmer for et lovforslag, som de ikke fuldt ud støtter.

På den anden side tilbageholdt House Freedom Caucus deres støtte til AHCA i marts og accepterede ikke at stemme for lovforslaget, før MacArthur-ændringen blev tilføjet, så staterne kunne slappe af reglerne om væsentlige sundhedsmæssige fordele og dækning af præ eksisterende forhold. Ville Freedom Caucus være villig til at acceptere en potentiel konferencerapport, der fjerner denne fleksibilitet? Måske, men vi kan ikke sige helt sikkert.

Et ord fra

Selvom Husets ledelse og Trumpadministrationen fejrede AHCA's passage i Parlamentet, har lovgivningen stadig en lang vej at gå. Hvis senatet sender sin egen version, vil det sandsynligvis være væsentligt anderledes end husversionen, og der er ingen garanti for, at begge kamre vil acceptere de kompromiser, der er nødvendige for at forene de to regninger.

For tiden forbliver ACA loven i landet. Sundhedsforsikring på det enkelte marked er stadig garanteret - problematisk i alle lande, uanset sygehistorie ( kvalificerende begivenheder er nødvendige for at tilmelde sig uden for optagelse). Premium-subsidier baseret på indkomst og dækningsomkostninger i hvert område er stadig tilgængelige i hver stats udveksling, og Medicaid-ekspansion er uændret i de 31 stater og DC, hvor den er blevet udvidet. ACAs krav om at opretholde dækningen eller overholde en skattestraf er også stadig gældende, og det vil være indtil lovgivningen er vedtaget for at ophæve den.

> Kilder:

> Congress.gov. HR1628, American Health Care Act af 2017. Indført 20. marts 2017.

> Congressional Budget Office, American Health Care Act . 13. marts 2017.

> Congressional Budget Office, American Health Care Act , 23. marts 2017.

> Congressional Budget Office, HR1628, American Health Care Act , 24. maj 2017.

> Hall M; og Bagley N, der giver mening om "usynlig risikodeling" sundhedsspørgsmål, 12. april 2017.

> Repræsentanternes Repræsentanternes Hus, Reglerudvalget, Resumé af Byrd-reglen.