Selv med ACA § 1557 er det kompliceret
Lige rettigheder for transseksuelle amerikanere har længe været på vej, men den økonomiske omsorgslov (ACA) gør fremskridt hen imod lighed i sundhedsvæsenet . § 1557 i ACA forbyder forskelsbehandling på en lang række grunde til ethvert "sundhedsprogram eller aktivitet", der modtager nogen form for føderal økonomisk bistand.
Men det betyder ikke, at alle forsikrede transpersoner nu har overkommelig adgang til den medicinske behandling, de har brug for.
§ 1557 i ACA
ACA § 1557 har været i kraft siden 2010, men det er kun et par stykker langt og meget generelt i naturen. For at afklare de ikke-diskriminerende krav offentliggjorde Department of Health and Human Services (HHS) og Office for Civil Rights (OCR) en 362-siders endelige regel for gennemførelse af afsnit 1557 i maj 2016.
§ 1557 forbyder forskelsbehandling på grundlag af eksisterende retningslinjer - lov om borgerlige rettigheder, afsnit IX, aldersloven og rehabiliteringslovens § 504 - der allerede er meget kendt for de fleste amerikanere (dvs. alder, handicap, race, farve, national oprindelse og sex). § 1557 i ACA gælder de samme regler for forskelsbehandling på sundhedsplaner og aktiviteter, der modtager føderal finansiering.
I den endelige regel præciserer HHS og OCR, at kønsidentitet "kan være mand, kvinde, hverken eller en kombination af mand og kvinde". Og reglen forbyder udtrykkeligt sundhedsplaner og aktiviteter, der modtager føderal finansiering, mod diskrimination af personer baseret på kønsidentitet eller sexstereotyper.
§ 1557 gælder for enhver organisation, der yder sundhedsydelser eller sygesikring (herunder organisationer, der har selvforsikrede sundhedsplaner for deres ansatte), hvis de modtager nogen form for føderal økonomisk bistand til sygesikring eller sundhedsaktiviteter.
Det omfatter hospitaler og andre medicinske faciliteter, Medicaid , Medicare (med undtagelse af Medicare del B ), elevplaner , børns sygesikringsprogram og private forsikringsselskaber, der modtager føderal finansiering (herunder tilskud i udvekslingerne for deres individuelle markedsroller) I så fald skal alle forsikringsselskabets planer være i overensstemmelse med § 1557, ikke kun deres individuelle udvekslingsplaner).
Organisationer, der skal overholde afsnit 1557, kaldes "dækkede enheder".
De fleste af bestemmelserne i den endelige regel træder i kraft den 18. juli 2016, men hvis der skal foretages ændringer i en sundhedsplanens ydelsesstruktur, kan disse forsinkes indtil starten af det første planår, der begynder 1. januar 2017 . Så en sundhedsplan med et planår, der løber fra august til juli, behøver ikke at gennemføre de ændringer, der kræves i den endelige regel, indtil august 2017.
OCR har til opgave at håndhæve § 1557, og de har gjort det siden 2010. Klager og håndhævelse håndteres fra sag til sag, og enkeltpersoner har lov til at indbringe diskriminationssager i forbundsregeringen i henhold til § 1557.
Kræver ACA forsikringsselskaberne at dække kønsoverdragelse kirurgi?
Selvom den endelige regel for § 1557 er meget detaljeret og specifikt forbyder forskelsbehandling på grundlag af kønsidentitet, kræver det ikke, at sygesikringsforsikringer dækker en bestemt procedure eller behandling for overgangsrelateret pleje.
Reglerne forhindrer heller ikke en overdækket enhed i at "anvende neutrale standarder, der regulerer de omstændigheder, hvorunder den vil tilbyde dækning til alle sine virksomheder på en ikke-diskriminerende måde." Med andre ord skal medicinske og kirurgiske procedurer udbydes på en ikke-diskriminerende måde, men der er ikke noget specifikt krav om, at forsikringsselskaberne dækker specifikke transgenderrelaterede sundhedsydelser, selv når de anses for medicinske nødvendige.
OCR har forklaret, at hvis en overdækket enhed udfører eller betaler for en bestemt procedure for nogle af sine medlemmer, kan den ikke bruge kønsidentitet eller sex stereotyper for at undgå at give denne procedure til et transgender individ. Så hvis en forsikringsselskab f.eks. Dækker hysterektomi for at forebygge eller behandle kræft hos cisgendere kvinder, skal den bruge neutrale, ikke-diskriminerende kriterier for at afgøre, om det vil dække hysterektomi for at behandle kønsdysfori .
Og kønsidentitet kan ikke bruges til at nægte behandling, der er medicinsk nødvendig, uanset om det svarer til individets foretrukne køn.
For eksempel kan en transgender mand ikke nægtes behandling af kræft i æggestokkene baseret på det faktum, at han identificerer som en mand.
Men spørgsmålet er stadig kompliceret. Før vejledningen udstedt i afsnit 1557 endelig regel var der 17 stater, der specifikt forhindrede sundhedsforsikringsselskaberne i at indbefatte tæppeudryddelser til transgender-specifik behandling og 10 stater, der forhindrede sådanne tæppeudrydninger i deres Medicaid-programmer. Under den endelige regel er de dækkede enheder i alle stater forbudt at anvende udelukkelser af tæpper for at nægte pleje af kønsdysfori og skal udnytte ikke-diskriminerende metoder til at afgøre, om en procedure vil blive dækket.
Alligevel, mens afsnit 1557 er et stort skridt mod ligestilling i sundhedsvæsenet for transgene amerikanere, kræver det ikke dækning for kønsfordelingskirurgi og beslægtet lægehjælp.
Så dækker sygesikringsplaner kønsoverdragelse?
Selv om afsnit 1557 har været på plads siden 2010, kom den endelige regel først til seks år senere, og sundhedsforsikringsselskaber og udbydere arbejder stadig for at afklare detaljerne. Især det faktum, at den endelige regel om § 1557 ikke kræver, at forsikringsselskaberne dækker særlige procedurer - selvom det anses for at være medicinsk nødvendigt - der er stadig masser af gråt område.
Healthcare.gov giver oplysninger om, hvordan man rapporterer en enrollee's sex på en ansøgning om dækning i sundhedsforsikringsudvekslingerne i stater, der bruger Healthcare.gov, og forklarer, hvordan man skal om rapportering af diskrimination.
Siden 2014 har Medicare dækket medicinsk nødvendig genoverførselskirurgi med dækningsbeslutninger fra sag til sag afhængigt af medicinsk behov. Department of Veterans Affairs (VA) har også foreslået at eliminere sit langvarige forbud mod at betale for sexoverførselskirurgi for amerikansk veteraner.
Og denne kort fra Aetna er et godt eksempel på, hvordan private sundhedsforsikringsselskaber måske dækker nogle aspekter af kønsovergangsprocessen, men ikke alle.
Som den endelige regel om § 1557 er implementeret, vil der sandsynligvis være flere sundhedsplaner, der vælger at fejle på siden af at dække kønsfordeling. Vanderbilt University meddelte i juni 2016, at de ville begynde at dække kønsovergangsoperationer på deres elevplan, og Portland, Maine, vil begynde at dække transgender-specifik sundhedspleje fra januar 2017.
Men også i juni 2016 stemte bestyrelsen for det offentlige bibliotek i Cincinnati enstemmigt for ikke at tilføje nogen ryttere til bibliotekets nuværende forsikringsplan. Ryttere under overvejelse omfattede transgene sundhedsydelser, bariatrisk kirurgi og infertilitetsbehandling. Biblioteket har dækning gennem Anthem, og transportøren tilbyder en valgfri rytter, som biblioteket kunne købe til at dække transgender sundhedspleje.
Men et bibliotek betragtes ikke som en omfattet enhed i henhold til § 1557 i ACA, fordi deres primære forretning ikke er levering af sundhedsydelser, sygesikring eller sundhedsrelaterede tjenester. Som sådan er de et eksempel på en organisation, der muligvis ikke skal overholde § 1557's krav om ikke-forskelsbehandling i deres ansattes sundhedsforsikringsydelser.
En transgender mandlige sygeplejerske, der arbejder for San Francisco-baserede Dignity Health, sagsøgte sin arbejdsgiver i juni 2016 på grund af forskelsbehandling, fordi hospitalets sundhedsplan ikke dækker behandling af kønsdysfori. Næsten alle sygehuse er omfattet af afdeling 1557, men hospitalet hævder, at dets medarbejdernes sundhedsplan ikke er diskriminerende, fordi det ikke dækker "personlighedsforstyrrelser" generelt (i modsætning til at være specifikt diskriminerende over for transgender ansatte).
Retssagen hævder, at kønsdysforia ikke er en personlighedsforstyrrelse, men sagen fremhæver det faktum, at afsnit 1557 stadig giver mulighed for noget subjektivt, individuel fortolkning.
Dette problem vil sandsynligvis blive udsat for langvarig juridisk debat i de kommende flere år, især da ACAs væsentlige sundhedsmæssige fordele ikke specifikt omfatter transgene sundhedsydelser, og det forhold, at § 1557's endelige regel ikke udtrykkeligt kræver, at sundhedsplaner dækker specifikke medicinske procedurer i forbindelse med kønsfordeling, uanset medicinsk behov.
> Kilder:
Institut for Sundhed og Mennesker, Nondiscrimination i Sundhedsprogrammer og Aktiviteter , gældende 18. juli 2016. Adgang til 6/22/16.
National Center for Transgender Equality, Kend dine rettigheder: Medicare. Tilgængelig 6/22/16.
De Forenede Staters Justitsministerium, Oversigt over afsnit IX i Uddannelsesændringerne fra 1972, Adgang til 6/22/16.
US Repræsentanternes Hus, Sammensætning af Patientbeskyttelse og Affordable Care Act, som ændret til 1. maj 2010 . Tilgængelig 6/22/16.