Hvordan observationsretningslinjer fungerer
Sundhedsforsikringsselskaber, Medicare og hospitaler søger altid efter måder at spare penge på. Ved at tildele observationstatus ved hjælp af observationsretningslinjer sparer du penge, men det kan ende med at koste dig mere.
Når du lægges på hospitalet, er det vigtigt for dig at vide, om du er optaget som ambulant eller på observationstilstand .
Her er hvorfor det er vigtigt, og hvad man skal gøre.
Hvad er Observation Status?
Når du lægges på hospitalet, er du tildelt enten indlæggelsesstatus eller observationsstatus. Du er tildelt sygeplejerskestatus, hvis du har alvorlige problemer, der kræver meget teknisk, dygtig pleje.
Du er tildelt observationsstatus, hvis du ikke er syg nok til at kræve indlæggelse, men er for syg for at få din pleje på din læge kontor. Eller du kan blive tildelt observationstatus, når lægerne ikke er helt sikre på, hvor syg du er. De kan observere dig på hospitalet og gøre dig til en ambulant, hvis du bliver sygere eller lad dig gå hjem, hvis du bliver bedre.
Hvordan ved jeg, om jeg har fået overdraget status eller indlæggelsesstatus?
Da observationspatienter er en type ambulant, har nogle sygehuse et specielt observationsområde eller fløj på hospitalet for deres observationspatienter. Men mange hospitaler satte deres observationspatienter i samme rum som deres inpatienter.
Det gør det svært for dig at fortælle om du er en ambulant eller en observation patient. Du kan ikke antage det, bare fordi du er i et almindeligt hospitalrum eller i en hospitalsseng snarere end på en gurney, er du en ambulant.
Du kan heller ikke antage, siden du har været på hospitalet i et par dage, du er en ambulant.
Selvom observation er beregnet til korte perioder, virker det ikke altid på den måde.
Den eneste måde at vide er at spørge .
Hvordan er min observation eller indlæggelsesstatus tildelt?
Hospitaler og læger giver dig ikke bare en status eller en anden, fordi de har det, fordi en status virker bedre, eller fordi du beder om at blive tildelt en bestemt status. I stedet findes der nationale retningslinjer, der offentliggøres i Medicare Benefit Policy Manual til bestemmelse af, hvem der er tildelt indlæggelsesstatus, og hvem der er tildelt observationsstatus.
Disse retningslinjer er uklare men komplekse og kan ændres hvert år, så de fleste hospitaler og forsikringsselskaber bruger en tjeneste, der offentliggør kriterier for at hjælpe dem med at anvende retningslinjerne til hver patient. To af de mest populære tjenester er McKessons InterQual Criteria og Milliman Care Guidelines.
Disse indlægs- og observationsretningslinjer angiver typisk to forskellige typer kriterier. Det første kriterium er sværhedsgraden af din sygdom: Er du syg nok til at få brug for indlæggelse?
Det andet kriterium er intensiteten af de tjenester, du kræver: er behandlingen du har brug for intenst nok eller svært nok til at et hospital er det eneste sted, du sikkert kan modtage den behandling?
Hvert kriteriepunkt har en hel masse meget specifikke evalueringspunkter, som kan omfatte ting som blodprøveresultater , røntgenfund , fysiske undersøgelsesresultater og de typer behandlinger, du har fået ordineret.
Når du lægges på hospitalet, vurderer hospitalets sagsbehandling eller brugsreceptionssygeplejerske din sag, sammenligner lægenes resultater, din diagnose, resultaterne af dine forsøg og undersøgelser og din foreskrevne behandling med retningslinjerne. Han eller hun vil derefter bruge disse retningslinjer for at hjælpe din læge tildele dig enten observationsstatus eller indlæggelsesstatus.
Hvorfor skal observatørstatus eller indlæggelsesstatus være for mig?
Hvis du er sygeplejerske, men Medicare eller dit sygesikringsselskab bestemmer, at du skulle have fået tildelt observationsstatus, kan den nægte at betale for hele hospitalsopholdet.
Du vil sandsynligvis ikke opdage dette, før hospitalet har indgivet kravet, og det blev afvist af forsikringsselskabet uger eller endda måneder efter indlæggelsen.
Faktisk kontraherer Centers for Medicare og Medicaid Services virksomhederne til at søge Medicare-patienters indlæggelsesopslag i et forsøg på at finde indlæggelsesindlæggelser, der kunne have været behandlet i observationsstatus. Dette sker måneder eller endog år efter-faktum. Derefter tager Medicare tilbage alle de penge, han betalte hospitalet for adgangen til.
Hospitaler forsøger at følge retningslinjerne tæt, da det er den nemmeste og mest almindeligt accepterede måde at retfærdiggøre, hvorfor de tildelte dig den pågældende status. For eksempel, hvis dit sygesikringsselskab eller Medicare nægter dit krav, fordi det fastslog, at du burde have været i observationsstatus snarere end ambulant status, vil hospitalet bekæmpe denne benægtelse ved at vise, at du opfyldte InterQual eller Milliman retningslinjer for den status, du blev tildelt . Hvis hospitalet ikke følger retningslinjerne nøje, risikerer det at kræve afslag.
Men hvis du er tildelt observatørstatus snarere end ambulant status, selvom det er mindre sandsynligt, vil din forsikringsselskab nægte hele dit krav, kan du stadig tage et økonomisk hit. Normalt er din andel af udgifterne til ambulancetjenester større end din andel af udgifter til ambulante indlæggelser.
Siden observation patienter er en type ambulant, deres regninger er dækket under Medicare Part B , eller ambulancetjenester del af deres sygesikring, snarere end under Medicare Part A eller indlæggelse del af deres sygesikring. Poliklinisk dækning kan have højere coinsurance satser end indlæggelsesdækning (dette gælder især hvis du er på Medicare, da del B har samforsikring uden lommehætte, medmindre du har en Medigap-plan eller Medicare Advantage ). Så du kan ende med at betale en større del af regningen til observationstjenester end du ville have betalt for indlæggelse.
Hvis du er på Medicare, vil observationsstatus også ende med at koste dig mere, hvis du skal gå til et plejehjem til rehabilitering efter dit hospitalsophold. Medicare betaler normalt for ydelser som fysioterapi i et plejehjem i en kort periode. Men du kvalificerer dig kun til denne fordel, hvis du har været ambulant i tre dage. Hvis du har observatørstatus i tre dage, kvalificerer du dig ikke.
Det betyder, at du skal betale hele regningen for plejehjemmet og dens rehabiliteringstjeneste selv. Du kan forvente, at denne regning skal være flere tusind dollars.
Two-Midnight Rule
I 2013 udstedte Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) vejledning kaldet "midnight rule", som hjælper med at yderligere identificere, hvilke patienter der bør indlægges som inpatienter og dækkes under Medicare Part A (hospitalsindlæggelse) i stedet for del B (ambulant ). Reglen fastslår, at hvis den indrømmende læge forventer at patienten skal være på hospitalet i en tidsperiode, der spænder over mindst to midnat, vil plejen være fakturabel under Medicare Part A.
I 2015 opdaterede CMS to midnat regel for at give mere fleksibilitet for konkrete tilfælde. De nye retningslinjer kræver stadig generelt et hospitalsophold, der spænder over mindst to midnat, før Medicare Part A finder anvendelse, men de forlader også noget wiggle room for physician discretion. Hvis lægen mener, at patientens behandling garanterer indlæggelse, selvom hospitalsopholdet forventes at have en varighed på mindre end to midnat, kan lægen stadig vælge at indrømme patienten som ambulant.
Skal jeg kæmpe for indlæggelsesstatus eller afregne status for observation?
Selv om det er frustrerende, er det ikke så meget et spørgsmål om at bosætte sig i observationsstatus eller kæmpe for indlæggelsesstatus, da det er et spørgsmål om at sikre, at du er i den korrekte status og forstå, hvad det betyder for dit budget.
Kræver at have dig selv omfordelt til indlæggelsesstatus, når du rent faktisk passer ind i kriterierne for observationsstatus, kan virke som om det kunne spare dig for pengene, hvis dine pengeforsikringsomkostninger er højere for ambulant pleje (observationsstatus), og det er helt sikkert fordelagtigt at blive tildelt til pleje hvis du er på medicare og du skal have brug for pleje bagefter i en dygtig sygepleje facilitet. Men husk, dit sundhedsforsikringsselskab kan nægte at betale hospitalsregningen, hvis det bestemmer, at du blev forkert tildelt til indlæggelsesstatus. Hverken du eller hospitalet vil sandsynligvis lykkes i at kæmpe for at kræve benægtelse, da du ikke passer til retningslinjerne for indlæggelsesstatus.
Når det er sagt, er det klogt at spørge, hvilke specifikke retningslinjer der blev brugt til at bestemme, at du skal være i observationsstatus snarere end indlæggelsesstatus. Du kan også spørge, hvilke typer behandlinger, testresultater eller symptomer ville have kvalificeret dig til indlæggelsesstatus med samme diagnose. Desuden overveje at bede om at tale med nogen fra faktureringskontoret, der kan estimere din out-of-pocket omkostninger, uanset om du er i observationsstatus eller en ambulant.
Hvis du er for syg til at gøre det selv, kan du give tilladelse til at have et betroet familiemedlem, en ven eller en talsmand for at stille disse spørgsmål til dig og følge op på svarene.
Kilder:
Centers for Medicare og Medicaid Services, Fact Sheet: Two Midnight Rule, 10-30-2015.