Når sundhedsforsikring nægter at dække et ER-besøg
Hvis du lige har skåret fingeren ud i en bordsave, er det ret klart, at nødrummet skal være dit næste stop. Men ikke alle nødsituationer er ret så klare.
Nødrum er de dyreste steder at modtage lægehjælp, så i tilfælde af ikke-nødsituation ønsker forsikringsselskaber deres medlemmer at udnytte andre billigere steder, herunder akutcentre eller et primærplejepersonale.
Når patienter bruger ikke-ER-faciliteter, er det mindre bekosteligt for forsikringsselskabet, og det betyder lavere lavere omkostninger til sundhedsydelser og lavere forsikringspræmier - for alle. Men i tilfælde af en livs- eller lemmerstruende situation er et nødrum sandsynligvis det eneste sted, der er ordentligt udstyret til at håndtere bestemte situationer.
Og kongressen er, at de fleste mennesker ikke er uddannet i nødmedicin, så hvis man er i tvivl om sværhedsgraden af en medicinsk situation, ser det ud som om den forsigtigste løsning er i fare på forsigtighedssiden (dvs.
Anthem skaber kontroverser med nye ER-regler
For det meste betaler forsikringsselskaberne for disse ture til nødrummet. Men Anthem har forårsaget kontroverser med nye regler i Georgia, Indiana, Missouri og Kentucky (effektive 1. juli 2017), der ændrer omkostningerne ved ER-besøg til patienten, hvis en anmeldelse af kravet fastslår, at situationen ikke var en nødsituation efter alle.
En patient profileret af Vox gik til beredskabsrummet i Kentucky med svækkende mavesmerter og feber. Hendes mor, en tidligere sygeplejerske, havde rådgivet hende til at gå til beredskabsrummet, da hendes symptomer var forbundet med blindtarmbetændelse , som betragtes som en medicinsk nødsituation. Men det viste sig, at hun havde æggestokkecyster i stedet, noget der kun blev fastlagt efter lægehjælp var blevet leveret i ER.
Anthem sendte derefter hende et regning for mere end $ 12.000 og sagde, at hendes krav var blevet nægtet, fordi hun havde brugt nødrummet til ikke-akutpleje. Patienten appellerede og noterede sig, at hun ikke havde kunnet vide, at hendes smerte ikke var en nødsituation, indtil ER-lægerne diagnosticerede hende. Til sidst, efter hendes anden appel (og efter at patienten havde diskuteret sin historie med Vox) betalte Anthem regningen.
ER regninger ofte forårsager hovedpine
Anthems nye regler påvirker sandsynligvis mange andre patienter i disse fire stater. Men overraskelse medicinske regninger udløst af en tur til ER er ikke nye.
Nogle stater har lignende regler for medicaid-indvandrere, med højere copays til brug i nødsituationen uden brug af nødsituationen (selvom de i overensstemmelse med Medicaid-reglerne stadig er nominelle sammenlignet med omkostningerne til den pleje, der tilbydes i ER).
Og folk, der ved et uheld indtræder på et ER, der er uden for deres forsikringsplanens netværk, kan ende med betydelige medicinske regninger, på trods af at ACA kræver, at ikke-grandfathered sundhedsplaner skal dække nødhjælp uden for netværket, som om det er in- netværk.
Disse krav har længe været genstand for kontrol, med forsikringsselskaberne dobbelt kontrol for at sikre, at plejen faktisk var en nødsituation, før du betalte de udenlandske netregninger.
Og selvom forsikringsgiveren betaler kravet som om det var i netværket, er det ikke-obligatorisk ER ikke forpligtet til at acceptere forsikringsselskabets betaling som fuld betaling, da ER ikke har nogen kontrakt med forsikringsselskabet og kan afbalancere fakturere patienten for den del af regningen, der er tilbage efter forsikringsselskabet betaler. Hvis det var en facilitet i netværket, ville ER skulle afskrive en del af regningen i henhold til kontraktens vilkår med forsikringsselskabet. Men der er ikke noget sådant krav til faciliteter uden for netværket.
Nødplejens art gør det vanskeligt for patienterne at hoppe gennem forsikringssko, der ellers ville være ret ligetil.
I ikke-nødsituationer kalder folk rutinemæssigt deres forsikringsselskab for at spørge om forudgående tilladelse eller kontakte en primærplejeplejerske eller sygeplejerske-hotline for at se, hvilken behandling der anbefales. Men i en nødsituation - eller hvad der synes at være en nødsituation, fra patientens perspektiv - kan disse ting overses.
Og for det meste er det sådan, det skal være. Hvis din ægtefælle har et slagtilfælde, skal du ikke bekymre dig om at ringe til dit forsikringsselskab - du skal ringe 911 eller komme til ER så hurtigt som muligt.
Men når forbrugerne hører historier om forsikringsselskaber nægter ER regninger, fordi forsikringsselskabet senere betragtede situationen som en nødsituation, er det forståeligt nok bekymrende. Patienten i Vox-artiklen bemærkede, at hun efter fremtiden med sin ER-regning og Anthem ville benægte benægtelse i fremtiden vil "gå til primær pleje, og de bliver nødt til at tvinge [hende] ind i en ambulance for at gå til nødrummet. "
Forstå din politik - før det er en nødsituation
Jo mere du ved, hvordan din sygesikringsplan fungerer, desto bedre forberedt er du til situationer, når du ender med at bruge din dækning. Så det første skridt er at omhyggeligt læse og forstå din politik. Folk har tendens til at holde det i en skuffe og glemme det, indtil de skal bruge det, men der er ingen tid til det i en nødsituation. Så på et tidspunkt, hvor du ikke står over for et overhængende behov for sundhedspleje, sæt dig ned med din politik og sørg for at du forstår:
- De fradragsberettigede og out-of-pocket omkostninger på din plan og enhver kopi, der gælder for ER besøg (Bemærk at nogle politikker vil afstå fra copayen, hvis du ender med at blive optaget på hospitalet via ER, og afgifterne vil i stedet gælde for din fradragsberettigede - det er de slags ting, du vil forstå i forvejen, så ring dit forsikringsselskab og still spørgsmål, hvis du er usikker på, hvordan din plan fungerer).
- Om din plan dækker netværk uden for netværket , og i bekræftende fald, om der er en dækning på dine omkostninger for netværk uden for netværket. Derudover vil du, hvis der er mere end et ER i dit område, bestemme, hvilke er i din planens netværk, og som ikke er, da det ikke er den slags ting, du vil bekymre dig om i en nødsituation.
- Uanset om din plan har en regel, der ville resultere i et krav om afslag på ikke-nødvenlig brug af ER. Hvis ja, gør dig bekendt med din forsikringsselskabs definition af nødsituation versus ikke-nødsituation. Hvis retningslinjerne ikke synes at være klare, skal du ringe til din forsikringsselskab for at diskutere dette med dem, så du kan forstå, hvad der forventes af dig med hensyn til den type facilitet du skal bruge i forskellige situationer (Anthem redegjorde for retningslinjerne i det brev de sendte til medlemmer i 2017, da deres nye regler i Georgien, Indiana, Missouri og Kentucky trådte i kraft).
- Hvad er forsikringsselskabets krav med hensyn til forudgående tilladelse til efterfølgende medicinske procedurer, der stammer fra et ER-besøg.
Hvad skal du gøre, hvis du får et uventet ER-regning?
Hvis du får en større end forventet regning efter et besøg på ER, skal du kontakte din forsikringsselskab og sørge for, at du forstår alt om regningen. Er det en balanceregning fra et netværk uden for netværket? Eller er det et krav om afvisning, fordi din forsikringsselskab vurderede din situation som en nødsituation? Den tidligere har tendens til at være meget mere almindelig, men det er desværre også en situation, hvor patienten har mindre i vejen for anvendelse.
Hvis du har modtaget en balancegodtgørelse fra et ER-netværk (dvs. din forsikringsselskab har betalt en del af kravet, men ER fakturerer dig for resten af det og ikke afskriver nogen af omkostningerne, fordi de Har ikke en kontrakt med din forsikringsselskab), er der et par ting, du vil gøre:
- Tjek med din stats forsikringsafdeling for at se, om der findes love om forbrugerbeskyttelse eller regulativer i din stat, der adresserer balancefakturering i nødsituationer. Der er ingen føderale regler, der forhindrer balancering af fakturaer fra udbydere af netværk, men nogle stater har taget fat på problemet .
- Hvis der ikke er noget, som din stat kan gøre, skal du straks nå ud til netværket ER og se, om de vil forhandle med dig. De kan være villige til at acceptere et mindre beløb som betaling fuldt ud.
Hvis du har modtaget en meddelelse om, at dit krav er blevet nægtet, fordi din forsikringsselskab har fastslået, at din situation ikke var en nødsituation (og du mener, at det var en nødsituation eller mindst en, hvor en forsigtig person ville overveje det en nødsituation), har du flere muligheder for klageprocessen:
- Hvis din plan ikke er bestående, garanterer ACA dig retten til en intern appelproces, og hvis forsikringsselskabet stadig nægter dit krav, har du også adgang til en ekstern gennemgang af en uafhængig tredjepart (her er et resumé af, hvordan klagerne procesarbejder).
- Du kan starte med at indlede den interne appelproces med din forsikringsselskab, og også ved at nå ud til din stats forsikringsafdeling for at se, om de har vejledning til dig.
- Hold øje med, hvad der sker under appelprocessen, herunder navne på personer, du taler med, og enhver kommunikation, du modtager fra din forsikringsselskab. Du vil også gerne holde hospitalet i løkken, da de måske skal indsende yderligere oplysninger til forsikringsselskabet for at vise, at din situation berettigede en tur til ER.
- Hvis de interne og eksterne klager mislykkes, vil du gerne tage stilling til situationen på hospitalet. De kan være villige til at reducere deres regning eller oprette en håndterlig betalingsplan.
Kontroversen omkring overraskelse ER regninger
Nyhederne om Anthems nye ER-retningslinjer i Georgien, Indiana, Missouri og Kentucky blev mødt med et skrig fra patienter og forbrugerforkæmpere. Det amerikanske College of Emergency Physicians skubbet tilbage med en video oprettet for at fremhæve fejlene i et system, der i det væsentlige opgaver patienter med at forstå, hvad der er og ikke er en nødsituation, når nogle situationer simpelthen ikke kan vurderes uden løbende test.
Anthem har sagt, at deres tilgang er baseret på sprog, der allerede var i deres kontrakter, og at "forsigtig legende" -standarden altid er blevet brugt, men nu håndhæves (dvs. hvis en "forsigtig lege" ville betragte det som en nødsituation, så det er en nødsituation). Men klart, dette er et kontroversielt træk. Patienter, medicinske udbydere og forbrugerforkæmpere bekymrer sig over, at praksis kan spredes til flere forsikringsselskaber, hvilket giver patienter med ubeslutsomhed (i en meget uendelig tid) om, hvorvidt man skal søge omsorg i ER, hvilket resulterer i potentielt dårligere sundhedsmæssige resultater. Men Anthem, og måske andre forsikringsselskaber, der følger, er fokuseret på at reine i omkostningerne til sundhedsvæsenet. En opgave, som næsten alle er enige om, er nødvendig, men få er enige om, hvordan man skal udføre.
Og selvom påstand om afslag på tilbagevirkende kraft ikke-akut brug af ER er generende forvirring og bekymring, er spørgsmålet om overraskende medicinske regninger efter et ER-besøg et fortsat problem, der langt foregår Anthems nye politik. Individuelle stater har arbejdet for at løse problemet i nogle tilfælde, men det er stadig et problem i mange områder af landet.
Selvom løsningerne ser ud til at være indlysende, når man ser ud fra en patient- eller forbrugerforkæmperes perspektiv, er det udfordrende at få alle interessenter om bord. For øjeblikket skal forbrugerne forstå så meget, som de kan om, hvordan deres dækning fungerer, og hvad deres appelrettigheder er, hvis de finder sig selv med et uventet regning efter et besøg på ER.
> Kilder:
> American College of Emergency Physicians. Nødlæger udsætter Anthem's skadelige Nødplejepolitik med ny video. 17. januar 2018.
> Centre for Medicare og Medicaid Services. Indvendige krav og klager og oversigtsprocesoversigt. 12. april 2017.
> National Association of Insurance Commissioners, Kort: Stater og jurisdiktioner.
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation. Surprise Medical Bills. 17. marts 2016.