Eksklusiv Provider Organisation (EPO)
Har du overvejet at tilmelde dig en EPO-sundhedsplan? Hvis det er tilfældet, er det vigtigt at forstå præcis, hvad disse planer er, og hvordan de fungerer, for at sikre, at planen opfylder dine behov.
Hvad hvis du allerede har EPO-sygesikring? At forstå ins og outs af, hvordan din EPO fungerer, hjælper dig med at bruge din sundhedsplan effektivt og undgå dyre fejl.
Hvad er en EPO (Exclusive Provider Organization)?
En form for sundhedsforsikring med forvaltet pleje, EPO står for eksklusiv udbyder organisation . EPO-sygesikring har fået dette navn, fordi du skal få din sundhedspleje udelukkende fra sundhedsudbydere , som EPO kontrakter med, eller EPO vil ikke betale for plejen.
Ligesom deres fætre, PPO'er og HMO'er, EPO-sundhedsplaner har regler om indeslutning af omkostninger om, hvordan du får din sundhedspleje. Hvis du ikke følger dine EPO regler, når du får sundhedsydelser, vil det ikke betale for plejen.
En EPO-sundhedsplan er baseret på to grundlæggende omkostninger til indeslutningsteknikker:
- Hvor og fra hvem du får sundhedsydelser er begrænset til leverandører med hvem EPO har forhandlet rabatter.
- Sundhedspleje er begrænset til ting, der er medicinsk nødvendige, eller som gør din sundhedsomkostninger lavere i det lange løb, som forebyggende pleje .
Hvordan virker EPO-sygesikring?
Hvad skal du vide om at bruge din EPT-sygesikring?
Sørg for at læse din sygesikring meget nøje. At bo i netværket og få forhåndsgodkendelse, når det er nødvendigt, kan spare dig for mange penge. Lad os se på de vigtigste begreber at forstå.
Kostnadsfordelingskrav i en EPO er lave
Omkostningsdeling er en praksis, hvor både dig og dit forsikringsselskab betaler for en del af ydelserne og normalt holdes på et minimum med en EPO.
Dette omfatter fradragsberettigede , copayments og coinsurance . Faktisk kræver nogle EPO ikke nogen fradragsberettiget eller samforsikring, og opkræver kun en lille kopi på tidspunktet for service. På grund af sin lave omkostningsdeling og lave præmier er en EPO et af de mest økonomiske valg for sundhedsforsikring.
Du skal bruge In-Network Provider
Hver EPO har en liste over sundhedsplejersker, der kaldes et udbydernetværk. Dette netværk tilbyder alle tænkelige former for sundhedsvæsen, herunder læger, specialister, apoteker, hospitaler, laboratorier, røntgenfaciliteter, taleterapeuter, hjemmesyre og meget mere.
I en EPO-sundhedsplan kan du kun få sundhedsydelser fra netudbydere . Hvis du bliver omhyggelig uden for netværket , vil EPO ikke betale for det; Du sidder fast og betaler hele regningen selv. Uheld ved at komme uden for netværket kan være en meget dyr fejl, når du har en EPO.
Det er i sidste ende dit ansvar at vide, hvilke udbydere der er i netværk med din EPO. For eksempel kan du ikke gå ud fra, at bare fordi et laboratorium er nede i salen fra dit EPO-læge kontor, er det i netværk med din EPO. Du skal tjekke. På samme måde må du ikke antage, at billeddannelsesanlægget, der gjorde dit mammografi sidste år, stadig er i netværk med din EPO i år.
Udbyderens netværk ændres. Hvis du antager det, og du tager fejl, skal du selv betale hele mammogramregningen.
Der er tre undtagelser fra kravet på netværket:
- Hvis EPO ikke har en netværksudbyder til den specialitetstjeneste, du har brug for. Hvis dette sker for dig, skal du forholde dig til den specialiserede pleje uden for netværket med EPO. Hold din EPO i løkken.
- Hvis du er midt i en kompleks specialbehandling, når du bliver EPO-medlem, og din specialist ikke er en del af EPO. Din EPO vil afgøre, om du kan afslutte behandlingsforløbet med din nuværende læge fra sag til sag.
- For ægte nødsituationer. Hvis du har et slagtilfælde, hjerteanfald eller en anden sand nødsituation, skal du gå til nærmeste beredskabsrum, uanset om det er i netværk med din EPO. De fleste EPO'er dækker omkostningerne til akuthjælp, der er modtaget på nærmeste uden for netværket, som om det var netværkspleje. Hvis du ønsker at blive optaget på hospitalet fra ER, kan din EPO bede om, at det ikke-eksisterende ER-netværk skal overføre dig til et hospital på netværket til optagelse.
Du behøver ikke at have en primærlæge
Din EPO-sundhedsplan kræver ikke, at du har en primær læge (PCP) , selv om at få en PCP er stadig en god ide.
Du behøver ikke at henvise til en specialist
Med en EPO bliver du ikke forpligtet til at få en henvisning, før du ser en specialist. Dette gør det lettere at se en specialist, da du selv træffer beslutningen, men du skal være meget forsigtig med, at du kun ser specialister, der er i netværk med din EPO. En fordel ved at have en PCP er, at de ofte er bekendt med specialisterne i dit samfund, og de fleste specialister har særlige interesser inden for deres specialitet. For eksempel kan nogle generelle onkologer have særlig interesse i brystkræft, mens en anden kan have en særlig interesse i lungekræft.
Du bliver nødt til at få forhåndsgodkendelse for dyre tjenester
Din EPO kræver, at du får tilladelse til nogle tjenester, især de mest kostbare. Hvis en bestemt tjeneste kræver forudgående tilladelse (forudgående tilladelse), og hvis du ikke får det, kan din EPO nægte at betale. De fleste af de tjenester, der kræver autorisation, er elektive og ikke nødtjenester, så en lille forsinkelse vil ikke være livstruende.
Forhåndsgodkendelse hjælper din EPO med at holde omkostningerne nede ved at sikre, at du virkelig har brug for de tjenester, du får. I planer som HMO'er, som kræver, at du har en primærplejelæge, er din PCP ansvarlig for at sikre, at du virkelig har brug for de tjenester, du får. Da din EPO ikke kræver, at du har en PCP, bruger den forudgående tilladelse som en mekanisme til at nå det samme mål: EPO betaler kun for ting, der virkelig er medicinsk nødvendige.
EPO-planer er forskellige, for hvilke typer tjenester der skal være forhåndsgodkendt. De fleste kræver forudgående tilladelse til ting som MR- og CT-scanninger, dyre receptpligtige lægemidler, operationer, hospitalsindlæggelser og medicinsk udstyr som ilt i hjemmet. Din EPOs resumé af fordele og dækning skal fortælle dig mere om kravet om forhåndstilladelse, men du bør forvente, at enhver dyre service skal være forhåndsgodkendt.
Selvom din læge måske vil volontere for at få forhåndstilladelse for dig, er det i sidste ende dit ansvar at sikre, at du får en service, der er forhåndsgodkendt, før du modtager sundhedsvæsenet. Hvis du ikke har det, har din EPO ret til at nægte at betale for pleje, selvom plejen var medicinsk nødvendig, og du fik den fra en netværksudbyder.
Forhåndsgodkendelse tager tid. Lejlighedsvis har du tilladelsen, før du selv forlader lægehuset. Det tager normalt et par dage. I dårlige tilfælde, eller hvis der er et problem med godkendelsen, kan det endda tage uger. Se vores tips om, hvordan du modtager en godkendelse af forudgående godkendelse .
Du behøver ikke at arkivere krav
Du behøver ikke at kæmpe med regninger og gøre krav på formularer, når du har en EPO-sygesikring, da al din pleje leveres i netværket. Din i-net-sundhedsudbyder regner din EPO-sundhedsplan direkte til den pleje, du modtager. Du er bare ansvarlig for at betale din fradragsberettigede, copayment og coinsurance.
Øverste linje på EPO Health Insurance
EPO'er har nogle træk til fælles med HMO'er og nogle træk, der er fælles med PPO'er. Som sådan kan du overveje, at en EPO er en krydsopdræt mellem en HMO og en PPO. Mange mennesker kan lide at være i stand til at planlægge en aftale med en specialist uden at konsultere en primærlæge. På samme tid kan det nogle gange være en udfordring, fordi du er begrænset til bestemte specialister inden for dit netværk. At have en EPO kræver også, at du aktivt involverer i planlægningen af dyre tjenester eller procedurer, og overlader dig primært ansvarlig for at fuldføre eventuelle forudgående tilladelser. Samlet set gør kombinationen af sine lave præmier og lave omkostningsfordeling EPO et godt valg for mange mennesker. Hvis du finder det ufattelig, når du sammenligner forskellige planer, så tjek vores sammenligning af HMO'er, PPO'er, EPO'er. og POS planer .
> Kilde:
> Healthcare.gov. Eksklusiv Provider Organisation (EPO) Plan. https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/