Formering forældet, unøjagtig information
Kopier-pasta er en af de mest nyttige funktioner til rådighed for brugere af ethvert elektronisk dokumentationssystem. Klinikere bruger elektroniske patientjournaler (EHR) til at dokumentere detaljerne i et sundhedsforløb. Sådanne detaljer omfatter symptomer, som patienten rapporterer, fysisk eksamen, testresultater, diagnose, vurdering og behandlingsplaner. Når patientens problem er tilbagevendende eller kronisk, skal klinikeren igen og igen dokumentere opdateringer om det samme problem.
For at øge effektiviteten kan klinikeren bruge kopi-pasta til at bringe fremadrettede dele af dokumentationen fra en post til den næste.
Mens kopipasta er et bekvemt værktøj til travle klinikere, kan det føre til unøjagtige, vildledende og potentielt farlige fejl i EHR . Der er også rejst bekymringer om sygeplejersker, der bruger kopi-pasta og kopi-fremsendelse i flowark, hvilket resulterer i potentielt unøjagtig eller forældet information, der overføres. Denne artikel vil fokusere på de kliniske faldgruber af upassende kopi-pasta.
Forældet information, der påvirker patienten
Det største problem er, at oplysninger, der var engang korrekt, bliver unøjagtige, hvis de ikke opdateres for at reflektere patientens aktuelle status. Med kopimagasin er det alt for nemt at udbrede information og forsømme at opdatere det.
For eksempel overveje følgende beskrivelse af en patient indlagt til lungebetændelse, der udvikler hævelse af venstre ben på sygedagens tredje dag.
Den behandlende læge bestiller en ultralyd for at afgøre, om benet hævelse skyldes en dyb venøs trombose ( blodpropp ). Den korte sammenfatning i slutningen af lægens notat indeholder beskrivelsen af patientens lungebetændelsesbehandling samt følgende erklæring:
"Venstre ben hævelse. Venøs Doppler ultralyd bestilt. "
Senere på dagen lærer lægen, at ultralydet er negativt.
Den følgende dag bruger hun kopieringspastafunktionen og indsætter den samme resuméopgørelse fra den foregående dag til noten for at spare tid. Men hun forsømmer at opdatere notatet med ultralydsresultaterne.
Siden hun ikke opdaterede oplysningerne, er posten forældet og derfor unøjagtig. Det hedder, at ultralydsstatus er "bestilt", men ultralydet er faktisk blevet udført, og resultaterne er kendt.
Færre og færre EHR-notater indtastes manuelt
Forældede, unøjagtige lægejournaler kan påvirke patientsikkerheden, især når andre klinikere (som specialister og konsulenter) stoler på noten for at holde sig ajour med patientens fremskridt. Muligheden for fejl multipliceres, hvis den unøjagtige information udbredes i hele patientens rekord i EHR og andre tilsluttede sundhedsinformationssystemer.
Dette problem kan forekomme i ambulante og ambulante journaler. I 2013 ledes adjunkt Daryl Thornton fra Case Western Reserve University i Cleveland en undersøgelse, der fandt 82 procent af sedlerne i en intensivafdeling skabt af hjemmehørende læger (under uddannelse) og 74 procent af noter skabt af deltagende læger (fuldt uddannet) indeholdt Mindst 20 procent kopieret information i afsnittet, der indeholder vurderingen og planen.
I august 2017 blev der også offentliggjort en undersøgelse i Journal of the American Medical Association (JAMA), der viste, at situationen vedrørende kopiere og indsætte data fortsat er bekymrende til dato. Forskere fra University of California, San Francisco analyserede indlæggelsesfremmende notater skrevet af 460 klinikere over en periode på 8 måneder. De konkluderede, at mindre end en femtedel af noterne blev indtastet manuelt. Ofte kopierede læger eller importerede deres indlæg. Beboere brugte disse teknikker hyppigere end medicinske studerende, idet de førstnævnte indtog lidt over 10 procent af deres noter manuelt.
En anden ulempe ved kopi-pasta er, at den afskrækker klinikere fra at udøve kritiske tænkningsfærdigheder ved at analysere, opsummere og kommunikere patientens status i brugsanvisninger.
Med kopieringspasta kan fremskridt noter let opblussen med fremmede, forældede oplysninger, mens de vigtigste vigtige detaljer om patientens status skjules.
Best Practice Anbefalinger til Curb Risks
Den amerikanske Health Information Management Association anbefaler, at " Anvendelsen af kopi / indsæt funktionalitet i EHR bør kun tillades i nærværelse af stærke tekniske og administrative kontroller, som omfatter organisatoriske politikker og procedurer, krav til deltagelse i brugeruddannelse og uddannelse samt løbende overvågning . ”
Mens kopipasta kan øge effektiviteten under visse omstændigheder, skal fordelene vejes mod potentialet for at skabe forældet, unøjagtig og unødigt lang dokumentation i EMR.
For at øge patientsikkerheden og kvaliteten af noter er der blevet foreslået forskellige strategier. For eksempel skal det kopierede og importerede indhold i overensstemmelse med gældende hospital og institutionelle politikker være klart identificerbare, og den oprindelige forfatter, tidspunkt og dato for indtastning er angivet. Endelig skal den endelige forfatter være opmærksom på, at han eller hun er ansvarlig for alt indhold i det underskrevne dokument. Dette bør tilskynde klinikere til omhyggeligt at opdatere og gennemgå deres noter. Mange store sundhedsinstitutioner nu også forbyder eller begrænser eleverne fra at kopiere notater.
Generelt er en tankevækkende og målt tilgang blevet favoriseret, hvilket skal omfatte personaleuddannelse og omhyggelig overvågning af noter.
> Kilder:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S. et al. Anbefalede anbefalinger om brug af kopi-fremsendelse med sygeplejerskeflow i sygehusindstillinger. Jt Com J Qual Patient Saf . 2017 43: 375-385.
> American Health Information Management Association. Passende brug af kopi- og klapfunktionaliteten i elektroniske helbredsoplysninger. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Udbredelse af kopierede oplysninger af deltagere og beboere i kritisk pleje. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Karakterisering af kilde til tekst i Electronic Health Record Progress Notes. JAMA Interne Medicin . 2017 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Emner i praksishåndtering: Kopier, indsæt og klonede noter i elektroniske sundhedsrekorder. Bryst . 2014, 145: 632-638.