Primære hjernetumorer udvikler sig direkte i hjernen, snarere end at sprede sig fra en anden kilde som lungekræft. Den mest almindelige form for primære hjernetumorer kommer fra glialceller, som normalt understøtter nervecellefunktionen. Når glialceller bliver kræftige, kaldes de et gliom .
Der er mange typer glialceller, herunder astrocytter, oligodendrocytter, microglia og ependymale celler.
Astrocytomer er den mest almindelige type gliom. Gliomer er yderligere kategoriseret i fire karakterer ved tegn på celledeling under mikroskopet. Grader III og IV er de højeste karakterer, med den værste prognose og det største behov for aggressiv behandling, hvis det er muligt. Grad IV gliom, også kaldet glioblastom multiforme eller GBM, har en særlig dårlig prognose.
Det første skridt i behandlingen af højtydende gliom er neurokirurgi for at fjerne så meget af tumoren som muligt. Nogle gange er det dog umuligt - patienten kan være for syg til at tolerere kirurgi, for eksempel, eller tumoren kan være i et område som hjernestammen, hvor kirurgi ville være for farligt. Selvom kirurgi udføres, er maligne gliomer så aggressive, at næsten alle patienter vil få en gentagelse efter operationen. Heldigvis er der andre muligheder for at supplere neurokirurgi og endda erstatte det, hvis kirurgi er umuligt.
Stråling
Fordelen ved strålebehandling (RT) hos patienter med malignt gliom blev først demonstreret i 1970'erne. På det tidspunkt blev hele hjernen bestrålet, en proces kaldet helhjertestrålebehandling (WBRT). Den maksimale dosis af stråling synes at være 50 til 60 Grey (Gy) uden yderligere fordele, men øgede bivirkninger over denne dosis.
Disse bivirkninger kan omfatte strålingsnekrose - døden af normalt hjernevæv på grund af stråling. Andre komplikationer omfatter indsnævring af blodkar, hårtab, hovedpine og mere.
For at minimere bivirkninger er strålingen nu fokuseret mere tæt på tumoren, med en 1 til 3 centimeter margen ved hjælp af en teknik kaldet involveret-field-strålebehandling (IFRT). Marginen er baseret på omkring 90 procent af tilbagevenden mellem 2 cm af det oprindelige tumorsted efter stråling.
Andre teknikker omfatter 3D-konformet strålebehandling (3D-CRT), der bruger speciel software til at gøre behandlingsplaner for at reducere bestråling af normal hjerne. Intensitetsmoduleret RT (IMRT) varierer stråling på tværs af behandlingsfelterne, hvilket er nyttigt, når tumoren er imod følsomme hjerneområder. Mens de tidligere metoder sædvanligvis anvendes til at levere flere små doser af stråling under en række besøg, giver stereotaktisk radiokirurgi (SRS) præcis stråling med høj dosis til små mål i hjernen. Fordelen ved SRS forbliver dårligt defineret, når den anvendes i kombination med kemoterapi, selvom det nogle gange bruges til at behandle tumorer utilgængelige for konventionel operation.
Stråling kan også leveres ved at placere radioisotopfrø i resektionskaviteten eller selve tumoren, hvilket fører til kontinuerlig dosisafgivelse.
Randomiserede kliniske forsøg har i bedste fald vist marginale fordele for denne teknik. Den nuværende standard for pleje er behandling med intensitetsmoduleret RT i de fleste tilfælde af malignt gliom.
Kemoterapi
Temozolomid, også kaldet Temodar, er det anbefalede lægemiddel hos patienter med GBM. Ved sammenligning af personer, der eller ikke fik temozolomid efter stråleterapi, var der en signifikant samlet overlevelse (27 mod 11 procent på et år). Metylering af methyl guanin methyltransferase (MGMT) promotoren er en genetisk faktor, der forudsiger fordelene ved kemoterapi, hvilket øger overlevelsesraten over tre gange på to år.
Kemoterapi med temozolomid gives normalt daglig i fem dage hver 28. dag, det vil sige med 23 dages pause efter 5 dages administration. Dette sker i 6 til tolv cyklusser. Temozolomid øger risikoen for hæmatologiske komplikationer såsom trombocytopeni, og derfor er der behov for blodprøver 21 og 28 dage i hver behandlingscyklus. Andre bivirkninger omfatter kvalme, træthed og nedsat appetit.
En kombination af kemoterapeutika kaldet procarbazin, lomustin og vincristin (PCV) er en anden mulighed i behandlingen af hjernetumor. Antallet af blodlegemer, der bekæmper infektion, kan reduceres ved denne behandling, ligesom de celler, der forhindrer mærker og blødninger. Træthed, kvalme, følelsesløshed og prikkende kan også opstå.
Wafers af drug carmustine (Gliadel) er undertiden implanteret på tidspunktet for kirurgisk resektion. Der mangler imidlertid data vedrørende effektiviteten og sikkerheden ved denne fremgangsmåde i nyligt diagnosticeret glioblastom i kombination med andre terapier. Lægemidlet er mere overbevisende effektivt i grad III gliom, men teknikken betragtes stadig som eksperimentel. Potentielle bivirkninger omfatter infektion og potentielt dødelig hjerne hævelse.
Bevacizumab (Avastin) er et antistof, der binder til vaskulær endothelvækstfaktor (VEGF). Lægemidlet forsøger derved at forstyrre produktionen af nye blodkar, som giver næringsstoffer til den voksende tumor. Der er imidlertid ingen bevist fordel for bevacizumab i kombination med temozolomid og RT. Lægemidlet har været forbundet med neutropeni, hypertension og tromboembolisme. Yderligere undersøgelser undersøger potentielle fordele i undergrupper af patienter.
Ældre patienter
Behandlingsanbefalinger varierer ofte for ældre patienter, der har større risiko for bivirkninger. En lavere dosis af stråling kan anbefales til dem, der anses for uegnede til behandling med både stråling og kemoterapi. For dem med MGMT-methylerede tumorer kan temozolomid alene være et rimeligt alternativ.
Tilbagefald
Behandlingen af malignt gliom, der er tilbagefaldet efter behandlingen, er kontroversielt og afhænger meget af individuelle patienter og læger. Gentagen strålebehandling øger risikoen for strålingsnekrose, selv om nogle undersøgelser har foreslået en overlevelsesfordel ved anaplastisk astrocytom, men ikke klart i GBM. Behandling med bevacizumab kan være mere passende i sådanne behandlinger. Når det er muligt, bør patienter overveje at tilmelde sig i et klinisk forsøg.
Kilder:
Buatti J, Ryken TC, Smith MC, et al. Strålebehandling af patologisk bekræftet nyligt diagnosticeret glioblastom hos voksne. J Neurooncol 2008; 89: 313.
Greenberg HS, Chandler WF, Sandler HS. Brain Tumors (Contemporary Neurology Series 54), Oxford University Press, New York 1999.
Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M et al. Strålingsinducerede ondartede gliomer: Er der en rolle for genoplivning? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1381.
Selker RG, Shapiro WR, Burger P et al. Den Hjerte Tumor Cooperative Group NIH Trial 87-01: En randomiseret sammenligning af kirurgi, ekstern strålebehandling og carmustin versus kirurgi, interstitiell strålebehandling boost, ekstern strålebehandling og carmustine. Neurokirurgi 2002; 51: 343.