Afviser dialyse? Her er hvad du kunne forvente

Ikke at vælge dialyse er en gyldig mulighed, men hvad er konsekvenserne

Patienter med avanceret nyresygdom, der nærmer sig fase 5, har to valgmuligheder når det gælder behandling af deres sygdom, enten ved at komme i gang med en form for dialyse (i den midterste hæmodialyse er mest almindelig i USA eller hjemme dialyse, som kan være enten hæmodialyse eller peritonealdialyse ) eller at få en nyretransplantation. Men hvad hvis en patient ikke kan have, eller vil ikke have nogen af ​​disse muligheder af nogen grund.

Hvad sker der, når en patient med nyresvigt ikke modtager dialyse eller en transplantation? Hvor længe kan de forvente at leve? Denne artikel vil forsøge at besvare et par af disse spørgsmål.

IKKE VÆLGENDE DIALYSIS ER VIRKELIG EN GYLDIG VÆLG, MEN KUN TIL DEN RETTE PATIENT

At beslutte, hvem der er den "rette patient", er en beslutning, der bedst overlades til diskussionen mellem patienten og deres nephrologist . Traditionelt, da patienter ikke blev anset for at være kandidater til dialyse, ville nefrologer sige, "vi vil holde dialyse på fru X". Men at sige "tilbageholde" har negative konnotationer (tænk "vi vil holde op med livsstøtte osv."). Til en typisk patient og deres familie giver det indtryk af, at lægen ikke vil tilbyde noget, og vi venter stort set, indtil patienten dør. Dette kunne dog ikke være længere fra sandheden, da mange komplikationer af nyresygdom kan og bør styres med medicin.

Med andre ord kan nephrologists stadig tilbyde meget; stort set alt manglende tilslutning til patienten til dialysemaskinen. Og dermed for bedre at kunne kommunikere, hvad der stadig er muligt for patienten, er det passende term for ikke-dialytisk behandling af nyresvigt, der nu anvendes, Maximal Conservative Management (MCM) .

Dette er beskrevet detaljeret her.

HVEM ER DET IDEELLE PATIENT FOR KONVERSIONSFORVALTNING AF KIDNEY FAILURE, og HVORFOR ER DET IKKE FOR ALLE

Ikke alle patienter vil nødvendigvis gøre en god kandidat til MCM, og andre muligheder kan være mere passende. Konservativ forvaltning er en god pasform i forskellige indstillinger. Disse kan omfatte avanceret alder og svaghed, alvorlig demens, tilstedeværelse af andre alvorlige sygdomstilstande som hjertesvigt eller metastatisk cancer osv. I sådanne tilfælde er det svært altid at forudsige, om dialyse vil tilføje noget til livskvaliteten / mængden af ​​liv. Og ofte ser patienterne simpelthen på det "store billede", især hvis den forventede levealder er begrænset.

Imidlertid er MCM ikke for alle. Patienter bør uddannes, at der kun er så mange komplikationer af nyresvigt, der kan behandles med piller, og nogle symptomer / tegn vil kun reagere på dialyse. Dette skyldes, at de såkaldte uremiske toksiner, der akkumuleres i nyresvigt og er årsagen til de fleste komplikationer, ikke fjernes med konservativ behandling (selvom dialyse ikke nødvendigvis fjerner dem alle). Patienten og lægen må muligvis sidde sammen for at overgå forventningerne og kortlægge en plan for pleje.

Og når talerne handler om forventninger, opstår der ofte to spørgsmål fra patienter, der nægter dialyse:

I betragtning af den ringe mængde data, er det ikke let at svare på. Men vi har flere data tilgængelige om forventet levealder hos patienter, der vælger dialyse. Ifølge den amerikanske rapport om renal datasystem kan forventet overlevelse hos patienter i dialyse variere fra 8 år (hos patienter i alderen 40 til 44 år) til 4,5 år (patienter mellem 60 og 64 år). Dette er dog gennemsnittet, med store udsving set afhængigt af patientens alder, ernæringsstatus og tilstedeværelsen af ​​andre tilstødende sygdomstilstande som iskæmisk hjertesygdom, kræft osv.

Jeg vil også gerne henlede opmærksomheden på en graf, der sammenligner forventningen om en normal 55-årig mand til en lignende patient i dialyse, eller en der har fået en nyretransplantation.

OVERVÅGNING OG LIVSPAN MED OG UDEN DIALYS

Lad os se på nogle undersøgelser, der har forsøgt at sammenligne overlevelse mellem disse to kategorier. En undersøgelse af patienter med stadium 5-nyresygdom, der var mindst 80 år, rapporterede et median levetid på 20 måneder længere (29 måneder vs 9 måneder) hos patienter, der valgte dialyse. En anden undersøgelse, der sammenlignede overlevelse mellem patienter, der valgte dialyse med dem, der valgte konservativ ledelse, rapporterede også bedre overlevelse hos patienter, som valgte dialyse. Alle patienterne var mindst 75 år gamle. Overlevelsesraten på 1 år var 84% i gruppen, der valgte dialyse, og 68% i gruppen valgte ikke-dialytisk behandling. Man kan udlede af disse data, at patienter med nyresvigt, der vælger dialyse generelt vil have en tendens til at leve længere.

Det ovenstående ville imidlertid være en forenklet antagelse. Patienter med avanceret nyresygdom vil ofte have flere andre alvorlige sygdomsforhold som hjertesvigt, diabetes, kræft osv. hvad vi læger kalder "co-morbiditeter" . Og hvis vi tager et nyt kig på de data, vi har diskuteret ovenfor, indser vi, at forventet levealder hos patienter, der havde andre alvorlige samtidige sygdomstilstande som iskæmisk hjertesygdom, faktisk ikke skete; om de valgte dialyse eller ej ! Med andre ord kan overlevelse hos en patient, der har svære co-morbiditeter, bestemmes mere af disse betingelser end ved, om patienten dialyseres eller ej. Den hjemlige besked er, at dialyse vil øge din levetid, så længe du ikke har flere andre alvorlige sygdomme nævnt ovenfor. Jeg vil også rette din opmærksomhed på figur 2 fra denne artikel, der forstærker det, vi lige har diskuteret.

Lad mig endelig nævne en vigtig statistik (detaljer her, her og her). Den gennemsnitlige levetid efter en patient, der allerede er i dialyse, er taget af dialyse er 6 til 8 dage, men det ekstreme interval kan variere hvor som helst mellem 2 dage og 100 dage.

FUNKTIONEL STATUS OG KVALITET AF LIV UDEN DIALYS

For patienter, der beslutter at ikke vælger dialyse efter en diskussion med deres nefrologer, er et indlysende spørgsmål, der opstår, "hvordan ville jeg føle"? De fleste patienter er faktisk mere bekymrede over dette end om den mulige reduktion i forventet levetid.

I 1949 beskrev dr. David Karnofsky en skala (100 er en normal sund person og 0 indebærer død), der kunne bruges til objektivt at måle cancerpatienternes funktionelle status. Skalaen er nu blevet anvendt til at måle graden af ​​funktionelt fald i patienter med nyresvigt, som administreres konservativt uden dialyse. Artiklen her (se figur 1) beskriver, hvordan sådanne patienter ville være fra en funktionel / livskvalitetssynspunkt i det sidste år af deres liv. Det, der er interessant at bemærke, er, at sådanne patienter sandsynligvis kun kræver lejlighedsvis hjælp indtil den sidste måned af deres liv, hvorefter de vil se et kraftigt fald i deres funktionelle status og dermed gradvis kræve særlig pleje / hospitalsadgang. Skalaen og artiklen giver os lidt mere indblik i, hvad der kan forventes, når nyresvigtpasienter ser på fremtiden og beslutter at vælge et liv uden dialyse. Det, jeg gerne vil understrege her, er, at disse konklusioner er baseret på antagelsen om, at patienterne er velovervejet konservativt på en ikke-aggressiv måde. Dette er det, vi nu henviser til som Maximal Conservative Management (MCM), og her er dens detaljer.