Nogle kardiologer går vild for ny klasse af kolesterolmedicin.
På American College of Cardiology's (ACC's) årlige videnskabelige session, der blev arrangeret i centrum af San Diego i midten af marts 2015, var luften tung med tal om PCSK9-hæmmere. Nærmere bestemt var mange kardiologer i fremmøde palæstetisk bullish over resultater fra år lange forsøg på Amgens Repatha (evolocumab) . I kliniske forsøg har PCSK9-hæmmere som evolocumab og Regeneron / Sanofi's Praluent (alirocumab) vist sig at reducere LDL-C ("dårligt" kolesterol) mindst lige så meget som statiner og måske mere .
( Statiner er stoffer som Zocor og Crestor.
I sidste ende kan simpelthen at sænke LDL-kolesterolniveauet bare for at sænke dem muligvis ikke give nogen reel fordel uden også at nedsætte risikoen for fremtidige kardiovaskulære hændelser som slagtilfælde og hjerteanfald. Og for at finde ud af om sådanne langsigtede forebyggende fordele eksisterer, har vi brug for langsigtet undersøgelse ... år længere end de opmuntrende, dog etårige resultater, som vi i øjeblikket er vidne til.
Hvad er PCSK9 hæmmere?
Proproteinkonvertase subtilisin / Kexin type 9 eller PCSK9 er et gen, som spiller en rolle i cholesterol og fedtsyremetabolismen. Personer med sjældne genetiske varianter af PCSK9 blev observeret at have niveauer af LDL-C ("dårligt" kolesterol), der kan sammenlignes med dem med moderatintensitetsstatiner. Endvidere har mutationer i genet været forbundet med autosomal dominant familiær hypercholesterolemi , en farlig sygdom, der forårsager meget høje niveauer af lipider eller kolesterol og hjertesygdom.
På baggrund af sådanne observationer har lægemiddelvirksomhederne Amgen og Regeneron / Sanofi skabt monoklonale antistoffer, der målretter PCSK9-proteinet (kodet af PCSK9-genet): henholdsvis Repatha og Praluent.
Resultater efter et års (ish) terapi med PCSK9-hæmmere
Den 17. marts 2015 offentliggjorde The New England Journal of Medicine to papirer med 52 ugers resultater fra evolocumabs OSLER-1 og OSLER-2 forsøg og 78 ugers resultater fra Regeneron / Sanofis ODYSSEY kliniske forsøg.
Nogle vigtige resultater fra OSLER-forsøgene omfatter følgende:
- Gennem 48 ugers behandling medførte evolocumab en reduktion af LDL-C niveauer med 61 procent hos deltagere med forskellige niveauer af kardiovaskulær risiko.
- Gennem 52 ugers behandling var antallet af kardiovaskulære hændelser (hjerteanfald, slagtilfælde, TIA osv.) 2,18 procent hos de deltagere, der ikke tog evolocumab, men på standard-of-care-baggrundsterapi (taget statiner) mod 0,95 procent for dem, der tog evolocumab og på standard-of-care baggrundsbehandling (vedtagelse af statiner).
- Neurokognitive bivirkninger sammen med uspecifikke bivirkninger, herunder arthralgi, hovedpine, smerter i lemmer og træthed blev rapporteret hyppigere hos deltagere, der fik evolocumab.
Nogle vigtige resultater fra ODYSSEY-forsøg omfatter følgende:
- Gennem 78 ugers terapi reducerede alirocumab LDL-C niveauer med ca. 60 procentpoint i alle deltagere, herunder højrisikopatienter (personer med familiær hypercholesterolemi eller flere kardiovaskulære risikofaktorer som rygning, diabetes osv.).
- Bivirkninger, der kan henføres til behandling med alirocumab, omfattede reaktioner på injektionsstedet, myalgi, neurokognitive og oftalmologiske hændelser.
- Alle patienter i denne undersøgelse var allerede på statiner - enten i høj dosis eller ved maksimal tolereret dosis. Hos patienter, der fik alirocumab, var kardiovaskulære hændelser 1,7 pct. Mod 3,3 pct. Hos dem, der tog placebo.
Er PCSK9 hæmmere de nye statiner?
Kardiologer stiller nu spørgsmålstegn ved kolesterolstatus som en endelig biomarkør. Som vi har lært fra tidligere undersøgelser, kan nogle lægemidler, der kun reducerer LDL-C, øge HDL og så videre, ikke give nogen reel fordel som f.eks. Forebyggelse af slagtilfælde eller hjerteanfald. Den måde, kolesterol og lipider interagerer i vores krop er mere kompleks, end vi forstår i øjeblikket.
Langt den bedste løsning, vi har til behandling af hjertesygdomme, er statinerne, en unik lægemiddelklasse, som forhindrer fremtidige kardiovaskulære hændelser. Disse lægemidler virker sandsynligvis ved ikke kun at sænke LDL niveauerne, men også ved at stabilisere plaques, der tilstopper vores arterier.
For at PCSK9-hæmmere skal betragtes som nyttige som statinerne, har vi brug for flere års resultater, hvorfor Amgen i øjeblikket samler FOURIER-undersøgelsen. FOURIER-undersøgelsen vil blive en femårig undersøgelse af administrationen af evolocumab hos dem, der tager statiner og med højere risiko for hjerte-kar-sygdomme som slagtilfælde og hjerteanfald. (Hvis du er interesseret, søger AMGEN i øjeblikket deltagere til undersøgelsen.) Med resultater fra FOURIER-studiet håber forskerne at udvide faldet i de negative kardiovaskulære hændelser, der observeres i løbet af et år til flere år . Desuden kan resultaterne fra undersøgelsen hjælpe os bedre til at forstå, hvilke patientpopulationer der er størst fordel af PCSK9-hæmmere.
Om nogle få år ser vi, at vi ser en statinlignende succes for Amgen, evolocumabs maker, hvis vi ser, at der ydes langvarig kardiovaskulær fordel. En sådan succes er betinget af, at ud over at ikke vide, hvilke patientpopulationer der bedst kan udnytte evolocumab, er der en ret bekymrende ting om PCSK9-hæmmer: Forskning tyder på, at evolocumab og alirocumab kan forstyrre centralnervesystemet hos nogle mennesker. Mere specifikt foreslog ODYSSEY-undersøgelsen, at alirocumab på en eller anden måde kunne forringe hukommelse, forårsage amnesi eller forårsage forvirring.
Kilder
Artikel med titlen "PCSK9 hæmning hos patienter med hypercholesterolemi" af NR Desai og MS Sabatine fra Elsevier i 2015. Adgang fra klinisk nøgle den 3/15/2015.
Artikel med titlen "Virkning og sikkerhed af Alirocumab ved reduktion af lipider og kardiovaskulære hændelser" af JG Robinson og medforfattere fra NEJM 3/17/2015. Adgang til 3/15/2015.
Artikel med titlen "Evolocumabs effekt og sikkerhed ved reduktion af lipider og kardiovaskulære hændelser" af MS Sabatine og medforfattere fra NEJM 3/17/2015. Adgang til 3/15/2015.
Artikel med titlen "Sænkning af LDL-kolesterol er godt, men hvordan og i hvem?" af NJ Stone og DML James fra NEJM 3/17/2015.