Forbrugerne har modtaget millioner af dollars i MLR-rabat
Den Affordable Care Act, der blev vedtaget i 2010, gjorde omfattende ændringer i de regler, der gælder for sygesikring. En af disse ændringer var en regel for den procentdel af præmier, forsikringsselskaber skal bruge på enrollees medicinske omkostninger, i modsætning til administrationsudgifter.
Før ACA kunne forsikringsselskaber fastsætte deres egne retningslinjer.
Statens forsikringskommissionærer ville gennemgå præmieberettigelse, som forsikringsselskaberne foreslog, selvom revisionsprocessen ikke altid var robust. Og hvis et forsikringsselskab havde særligt høje administrationsudgifter, var der ikke meget i vejen for anvendelse af regulatorer eller forbrugere.
Men ACA indførte et krav om tab af medicinsk tab (MLR), der angiver den maksimale procentdel af præmier, som forsikringsselskaber kan bruge på administrative omkostninger. På det store koncernmarked skal forsikringsselskaberne bruge mindst 85 procent af præmierne på medicinske omkostninger og kvalitetsforbedringer i sundhedsvæsenet . På de enkelte og små koncernmarkeder er tærsklen 80 procent. Så forsikringsselskaber kan maksimalt bruge 15 eller 20 procent af skadeindtægter på administrative omkostninger (afhængigt af om planen sælges på det store koncernmarked eller på det enkelte og små koncernmarked) og resten af præmiepengene, som forsikringsselskabet indsamler skal bruges til medicinske påstande og ting, der forbedrer patienternes sundhedspleje kvalitet.
"Stor gruppe" refererer generelt til forsikringspolicer, der sælges til arbejdsgivere med mere end 50 ansatte. Men i Californien, Colorado, New York og Vermont sælges store koncernplaner til arbejdsgivere med mere end 100 ansatte, da småkollemarkedet i disse lande omfatter arbejdsgivere med op til 100 ansatte.
Hvad var forsikringsselskabets MLR'er før ACA?
ACAs MLR-regler trådte i kraft i 2011. Før det var næsten to tredjedele af forsikringsselskaberne faktisk allerede ved at udbetale flertallet af deres medlemmer præmier på medicinske fordringer, men der var ikke en mekanisme til rådighed for adressering af dem, der var ' t.
Og det varierede betydeligt fra et marked til et andet. Ifølge en regeringskontrolkontoranalyse opfyldte 77 procent af de store koncernforsikringsselskaber og 70 procent af småforsikringsselskaberne allerede i 2010 de nye MLR-retningslinjer (før de trådte i kraft), men kun 43 procent af de enkelte markedsforsikringsselskaber udgjorde 80 procent af præmieindtægter på lægeomkostninger det pågældende år. Og ifølge CMS data var 45 procent af personer med individuel markedsforsikring i 2010 omfattet af planer, der brugte mindst 25 procent af præmieindtægterne på administrationsudgifter.
Det er vigtigt at bemærke her, at kun omkring 7 procent af amerikanerne har dækning i det enkelte marked, mens 49 procent har dækning på det arbejdsgiverbaserede marked, herunder store og små arbejdsgivere.
Administrationsomkostninger har altid været lavere, når forsikringsselskabet kan dække flere liv ved hvert køb af planen.
Derfor er MLR-kravene strengere for store forsikringsselskaber end for små og individuelle markedsforsikringsselskaber.
Hvordan styres MLR-reglerne?
ACAs MLR-regler gælder for alle fuldt forsikrede planer i den enkelte, den lille gruppe og de store koncernmarkeder, herunder bedstemorede og grandfathered planer. Men det gælder ikke for selvforsikrede planer (jo større arbejdsgiveren er, desto større sandsynlighed er de for selvforsikring, end købes dækning for deres ansatte; 61 procent af alle arbejdstagere med arbejdsgiverbidrag dækkes af selvforsikrede planer).
Pr. 31. juli hvert år indberetter forsikringsselskaberne til CMS med deres gældende indtægts- og udgiftsdata fra det foregående år.
Forsikringsselskaberne anses for at have opfyldt MLR-kravene, hvis de tilbragte mindst 85 procent af de store gruppepræmier for lægebehandling og kvalitetsforbedringer og 80 procent af små koncern- og individuelle markedspræmier for lægebehandling og kvalitetsforbedringer.
Forsikringsselskaber, der ikke opfylder disse mål, skal sende rabat til forsikringstagere, idet de i det væsentlige refunderer dem for de præmier, der var for høje. MLR-kravene trådte i kraft i 2011, og de første rabatkontroller blev sendt ud i 2012. Siden 2014 har rabatbeløbene været baseret på et forsikringsselskabs treårige gennemsnitlige MLR, snarere end blot det foregående års MLR.
HHS kan pålægge forsikringsselskaber monetære sanktioner, der ikke rapporterer MLR-data, eller som ikke overholder rabatkravene.
Hvem får rabat?
I 2017 fik omkring 3,9 millioner mennesker MLR-rabatter, enten direkte fra deres forsikringsselskaber eller gennemgået af deres arbejdsgivere. Det er kun omkring 1,2 procent af den amerikanske befolkning, så de fleste får ikke MLR-rabat. Selvfølgelig gælder ACAs MLR-regler kun for fuldt forsikrede arbejdsgiversponserede planer og individuelle markedsplaner. De gælder ikke for selvforsikrede gruppeplaner, eller til Medicare og Medicaid, som dækker en stor del af befolkningen (men der er separate MLR-regler for Medicare Advantage og Del D-planer og for Medicaid managed care plans ).
Men selv blandt sundhedsplaner, der er underlagt ACAs MLR-regler, er de fleste i overensstemmelse og behøver ikke sende rabatkontroller. Og overholdelse er forbedret over tid. 95 procent af personer med individuel markedsundhedsdækning var omfattet af planer, der opfyldte MLR-kravene i 2016 (i modsætning til kun 62 procent af medlemmerne i 2011). På det store koncernmarked er 96 procent af de involverede virksomheder i planer, der opfyldte MLR-reglerne i 2016, og i små koncernmarkedet blev 90 procent af de involverede virksomheder omfattet af MLR-kompatible planer i 2016.
MLR-rabatter er baseret på et forsikringsselskabs samlede forretningsområde inden for hvert markedssegment (stor gruppe og individuel / lille gruppe). Så det er ligegyldigt, hvilken procentdel af dine præmier der er brugt på dine lægeudgifter, eller hvilken procentdel af din arbejdsgiverkoncerns samlede præmier blev brugt på koncernens samlede lægeudgifter. Hvad der betyder noget er summen, når alle forsikringsselskabers præmier kombineres og sammenlignes med det samlede beløb, som forsikringsselskabet brugte til lægekostnader og kvalitetsforbedringer.
Det ville selvfølgelig ikke virke at se på MLR på et mere individuelt niveau, da en person, der forbliver sund hele året kun kan have få hundrede dollars i fordringer, mod et par tusind dollars i præmier, mens en person, der er meget syg kan have millioner af dollars i krav, i modsætning til de samme få tusind dollars i præmier. Hele forsikringspunktet er at samle alles risiko over en stor befolkning af forsikringsselskaber, så det er også, hvordan MLR reglerne virker.
På det enkelte marked sender forsikringsselskaber, der ikke opfylder MLR-kravene, simpelthen rabatkontrol direkte til hver forsikringstager. Men på det arbejdsgiver-sponsorerede marked (stor gruppe og lille gruppe) sender forsikringsselskabet rabatkontrol til arbejdsgiveren. Derefter kan arbejdsgiveren distribuere kontanter til enroller eller bruge rabatten til at reducere fremtidige præmier eller forbedre fordele for medarbejderne.
MLR-rabatter er generelt ikke beskattede, men der er nogle situationer, hvor de er (herunder situationer, hvor selvstændige enrolleer trækker deres præmier på deres selvangivelse). IRS forklarer skattepligtigheden af MLR rabat her, med flere eksempel scenarier.
Hvor meget er rabatterne?
De samlede rabatter var meget højere for 2011 end de har været i de efterfølgende år, når forsikringsselskaberne var vant til de nye regler. Hvert år offentliggør CMS data, der viser de samlede rabatbeløb og gennemsnitlige rabatter for husholdninger i hver stat, der modtog rabatter. I de første seks år har MLR-rabatter returneret omkring 3,24 mia. USD til forbrugerne:
- 1,1 milliarder dollar for 2011 (rabatter sendt i 2012)
- $ 504 millioner i 2012 (rabatter sendt i 2013)
- 333 millioner dollars i 2013 (rabatter sendt i 2014)
- $ 469 millioner i 2014 (rabatter sendt i 2015)
- $ 397 millioner i 2015 (rabatter sendt i 2016)
- $ 447 millioner i 2016 (rabatter sendt i 2017)
I 2017 fik den gennemsnitlige person, der modtog en MLR-rabat, $ 113, men varierede betydeligt fra en stat til en anden. Folk i Californien, der fik rabat, fik i gennemsnit $ 599, mens folk i 11 stater ikke fik nogen rabat overhovedet, fordi alle forsikringsselskaberne i disse stater opfyldte MLR-kravene.
Forsikringsselskaberne bruger flere måneder hvert år til at bestemme, hvad deres præmier skal være for det kommende år, og de foreslåede satser kontrolleres dobbelt af statslige og føderale aktuarer. Men sundhedsanprisninger kan svinge betydeligt fra år til år, og de fremskrivninger, som forsikringsselskaberne bruger, ophører ikke altid med at være præcise. Så MLR-rabatene tjener som en backstop, hvis forsikringsselskaberne ikke behøver at bruge 80 procent (eller 85 procent på det store koncernmarked) af præmier på medicinske omkostninger og kvalitetsforbedringer.
For eksempel var der i 2017, hvor forsikringsselskaberne fastsatte satser for det enkelte marked i 2018, stor usikkerhed om, hvorvidt Trump Administration fortsat ville yde føderal finansiering til omkostningsdelingreduktioner (CSR). I sidste ende afbrudte administrationen finansieringen, men beslutningen kom bare et par uger før åben indskrivning startede, og satser i de fleste stater var allerede etableret. Forsikringsselskaberne krypterede i mange tilfælde til at tilpasse deres satser i de dage, der førte til åbning af indskrivning, men mange stater havde allerede rådgivet forsikringsselskaber om at basere deres satser på antagelse om, at CSR-finansiering ville blive opsagt, med lavere backuprenter, der ville blive gennemført, hvis det ikke var tilfældet Det er ikke tilfældet.
Men i Louisiana noterede tilsynsmyndighederne i september 2017 (en måned før CSR-finansiering blev fjernet af den føderale regering) at forsikringsselskaber i staten havde indgivet satser baseret på antagelsen om, at CSR-finansiering ville ende, og der var ingen sikkerhedskopieringsplan på plads for at justere disse satser, hvis den føderale regering besluttede at fortsætte med at levere CSR-finansiering til forsikringsselskaber. I stedet forklarede staten, at MLR-reglerne ville blive brugt til at sortere det senere, med enrollees, der modtog rabat fra 2019, hvis de endte med at have dobbelt finansiering til CSR (via højere præmier samt direkte føderale midler).
I sidste ende er det ikke sket, da CSR-finansiering faktisk blev elimineret. Men Louisiana's tilgang til situationen er et eksempel på, hvordan MLR-reglerne kan bruges til at sikre, at forbrugerne i sidste ende er beskyttet i situationer, hvor det er usikkert, hvordan krav vil ende med at sammenligne med præmieindtægter.
Hvordan ville demokraternes sundhedsvæsenreformforslag ændre MLR-reglerne?
Senere Elizabeth Warren (D, Massachusetts) introducerede i marts 2018 forbrugerbeskyttelsesloven med henblik på at stabilisere og beskytte sundhedsforsikringsdækning for forbrugerne. Den første del af lovgivningen opfordrer til at øge MLR-kravene til markedet for enkeltpersoner og små grupper til 85 procent og bringe dem i overensstemmelse med de nuværende store koncernkrav.
Denne lovgivning er co-sponsoreret af flere fremtrædende senatdemokrater, herunder Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (Californien), Tammy Baldwin (Wisconsin) og Kirsten Gillibrand (New York). Men det er usandsynligt, at man får traktion i kongressen, indtil hvis og når demokraterne har et flertal.
Således vil de nuværende MLR-regler formentlig forblive på plads. Men loven om sundhedsforsikring for forbrugere fungerer som en køreplan for, hvor demokratier gerne vil gå, hvis de genvinder et flertal, så det er muligt, at vi i de kommende år kan se strammere restriktioner på forsikringsselskaberne. For at være klar har mange forsikringsselskaber, især i det enkelte marked, haft MLR'er godt over 80 procent i løbet af de sidste par år. Nogle har været over 100 procent, hvilket klart er uholdbart og er en del af grunden til, at præmierne er steget kraftigt i de enkelte markedsforsikringsselskaber, selvfølgelig kan de ikke bruge mere på krav end de indsamler i præmier.
Men for nogle forsikringsselskaber ville en overgang til et højere MLR krav på de enkelte og små koncernmarkeder tvinge dem til at blive mere effektive. På den anden side af mønten hævder folk imidlertid, at MLR-reglerne ikke hæmmer forsikringsselskaberne til at lægge pres på medicinske udbydere (hospitaler, læger, medicinproducenter osv.) For at reducere de samlede omkostninger, da præmierne simpelthen kan hæves for at holde op med stigende sundhedsomkostninger. Forsikringsselskaberne skal bare bruge størstedelen af disse præmier på medicinske omkostninger, men for forbrugerne kan præmierne fortsætte med at stige til niveauer, der ikke er bæredygtige uden præmieubsidiering.
> Kilder:
> Centre for Medicare og Medicaid Services. Center for Forbrugeroplysning og Forsikringsovervågning. Medicinsk tabsprocent.
> Centre for Medicare og Medicaid Services. Resumé af 2016 Resultater for medicinsk tab . Rapporteret og offentliggjort i 2017.
> United States Government Accountability Office. Brev til Husudvalget om Uddannelse og Arbejdskraft. Privat sygesikring: Tidlige indikatorer viser, at de fleste forsikringsselskaber ville have mødt eller overskredet ny standard for medicinsk tabsprocent . 31. oktober 2011.
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Forbrugerbeskyttelsesloven . Indført marts 2018.