Identifikation af årsagerne og valg af et nyt lægemiddelregime
HIV-behandlingssvigt opstår, når det er fastslået, at dine antiretrovirale lægemidler ikke er i stand til at nå målene med terapi - nemlig undertrykkelse af HIV-viral aktivitet eller genopretning af immunfunktion for at forhindre opportunistiske infektioner . Et behandlingssvigt kan klassificeres som virologisk (relateret til virussen), immunologisk (relateret til immunsystemet), eller begge dele.
Når et behandlingssvigt forekommer, er det første skridt at identificere den faktor eller faktorer, der kan have bidraget til svigtet, hvilket kan omfatte:
- Suboptimal lægemiddelhæmning
- Erhvervet lægemiddelresistens
- Tidligere behandlingssvigt (er)
- Dårlig overholdelse af fødevarebegrænsninger
- En lav forbehandling CD4 tæller
- Co-infektioner (såsom hepatitis C eller tuberkulose)
- Narkotika-interaktioner
- Problemer med stofabsorption eller metabolisme
- Narkotika bivirkninger, som kan påvirke adherence
- Ubehandlet depression eller stofbrug, hvilket også kan påvirke adherens
Virologisk svigt
Virologisk svigt er defineret som manglende evne til at opnå eller opretholde en HIV-virusbelastning på mindre end 200 kopier / ml. Dette betyder ikke, at personen straks skal ændre behandlingen, hvis virusbelastningen falder under 200. Det tjener blot som en foranstaltning, hvormed en læge kan foretage en velinformeret klinisk vurdering, når patienten overholder og doseringspraksis er sikret.
På samme måde bør definitionen ikke tyde på, at det er acceptabelt at opretholde mindre end optimal viral undertrykkelse. Selv "nær opdagelsesværdige" virusbelastninger (dvs. 50-199 kopier / ml) bør være bekymrede. Nylige undersøgelser, der tyder på, at vedvarende lavaktivitetsaktivitet over en seks måneders periode kan øge risikoen for virologisk svigt inden for et år med ca. 400%.
(Til gengæld er lejlighedsvis virale "blips" generelt ikke forudsigelige for et virologisk svigt.)
Utilstrækkelig lægemiddeladhærens og erhvervet lægemiddelresistens betragtes i dag som de to primære årsager til virologisk svigt, især i førsteliniebehandling. Ifølge undersøgelsen vil gennemsnitligt 1 ud af 4 patienter opleve svigt som følge af dårlig adhærens, mens mellem 4% og 6% af patienterne vil mislykkes på grund af en erhvervet lægemiddelresistens.
Hvis dårlig overholdelse er kernen i svigt, er det vigtigt for både lægen og patienten at identificere enhver underliggende årsag. I mange tilfælde kan forenkling af terapi (fx reduktion af pillebyrd, doseringsfrekvens) medvirke til at minimere funktionelle barrierer for vedhæftning. Emosionelle eller stofmisbrugsproblemer bør også behandles med henvisninger til behandlingscentre eller supportrådgivere, hvis det er nødvendigt.
Selvom virologisk svigt er bekræftet ved genetisk modstandstestning , er det vigtigt at rette op på eventuelle vedhæftede problemer, før vi går videre med en ny behandling. Medmindre adherence er adresseret som en løbende facet af hiv-ledelse, vil sandsynligheden for en gentagelsesforløb være høj.
Ændring af terapi efter en virologisk svigt
Et virologisk svigt betyder, at en underpopulation af virus i patientens "virale pool" er resistent over for en eller flere lægemidler.
Hvis det får lov til at vokse, vil det resistente virus opbygge resistens mod resistens, indtil der opstår multidrugmisbrug.
Hvis lægemiddelresistens mistænkes, og patientens virale belastning er over 500 kopier / ml, anbefales test af genetisk modstand . Prøve udføres enten, mens patienten stadig tager den svigtende behandling eller inden for fire uger efter seponering af behandlingen. Dette vil sammen med en gennemgang af patientens behandlingshistorie hjælpe med at styre valg af terapi fremad.
Når stoffets resistens er bekræftet, er det vigtigt at ændre behandlingen så hurtigt som muligt for at forhindre yderligere lægemiddelresistente mutationer i at udvikle sig.
Ideelt set vil det nye regime indeholde mindst to, men fortrinsvis tre nye, aktive lægemidler. Tilføjelse af et enkelt aktivt lægemiddel anbefales ikke , da det kun kan øge udviklingen af lægemiddelresistens.
Narkotikaudvælgelse bør baseres på specialistrevision for at vurdere potentiel lægemiddelresistens over to klasser eller for at bestemme, om visse lægemidler kan have fortsat nytteværdi på trods af delvis resistens .
Forskning har vist, at patienter har en tendens til at reagere bedre på efterfølgende terapier. Dette skyldes det faktum, at patienter generelt har en højere CD4 count / lavere viral belastning, når man starter ny behandling, eller at nyere generationens lægemidler simpelthen er bedre til behandling af patienter med dybe modstand. Undersøgelser har også vist, at patienter, der har fejlet behandling på grund af dårlig adhærens, har tendens til at forbedre vedhæftningshastigheden ved andenbehandling.
Det er dog vigtigt at bemærke, at fuldstændig viral undertrykkelse måske ikke er mulig hos alle patienter, især dem, der har været på flere terapier i løbet af årene. I sådanne tilfælde bør terapi altid fortsættes med det formål at sikre minimal lægemiddeltoksicitet og bevarelse af patientens CD4-tal.
Hos erfarne patienter med CD4 tæller mindre end 100 celler / mL og få behandlingsmuligheder kan tilsætningen af en anden agent reducere risikoen for øjeblikkelig sygdomsfremgang.
Immunologisk fejl
Definitionen af et immunologisk svigt er betydeligt mere stump, hvor nogle beskriver det som
- manglende evne til at øge en patients CD4-tæller over en bestemt tærskel (f.eks. over 350 eller 500 celler / ml) på trods af viral undertrykkelse eller
- manglende evne til at øge en patients CD4 med en vis mængde over forbehandling niveauerne på trods af viral undertrykkelse.
Selvom data forbliver yderst variable, har nogle undersøgelser foreslået, at andelen af patienter med unormalt lav CD4-tæller på trods af viral undertrykkelse kan være så høj som 30%.
Sværhedsgraden ved at behandle et immunologisk svigt er, at det oftest er forbundet med enten et lavt behandlings-CD4-tal eller et lavt "nadir" CD4-tal (dvs. den laveste historiske CD4-optælling). Enkelt sagt, jo mere en patients immunsystem er blevet kompromitteret før terapi, jo vanskeligere er det at genoprette den immunfunktion.
Det er derfor, at de nuværende hiv-retningslinjer anbefaler, at behandlingen påbegyndes tidligt, når immunfunktionen stadig er intakt.
På den anden side kan immunologisk svigt forekomme selv ved højere CD4-behandlinger før behandling. Dette kan være et resultat af tidligere eller aktive coinfektioner, ældre alder eller endda virkningen af den vedvarende betændelse forårsaget af hiv selv. På andre tidspunkter er der ingen klar grund til, at dette sker.
Endnu mere problematisk er det faktum, at der ikke er nogen reel konsensus om, hvordan man behandler et immunologisk svigt. Nogle behandlere foreslår at skifte behandling eller tilføje et ekstra antiretroviralt middel, selv om der ikke er tegn på, at dette har nogen reel indvirkning.
Men hvis der konstateres et immunologisk svigt, skal patienterne vurderes fuldt ud, om der er tale om
- eventuelle samtidige medikamenter, der kan nedsætte produktionen af hvide blodlegemer (især CD4 + T-celler ), hvor det er muligt at substituere eller afbryde lægemidlet, eller
- eventuelle ubehandlede coinfektioner eller alvorlige medicinske tilstande, som kan bidrage til det lave immunologiske respons.
Flere immun-baserede terapier undersøges, selvom ingen for øjeblikket anbefales uden for rammerne af et klinisk forsøg.
> Kilder:
> US Department of Health and Human Services (DHHS). "Forvaltning af den behandlings-erfarne patient: Virologisk og immunologisk fejl." Rockville, Maryland; fås 21 februar 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C .; Ribaudo, J .; et al. "Eksisterende minoritetsmedicin resistente HIV-1-varianter, vedhæftning og risiko for antiretroviral behandlingssvigt." Journal of Infectious Diseases . Marts 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril, J .; et al. "Virologisk svigt efter vedvarende lavt niveau viremi i en kohorte af HIV-positive patienter: Resultatet af 12 års observation." Kliniske smitsomme sygdomme. November 2013; 57 (10): 1489-1496.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Dual vs single protease inhibitor therapy efter antiretroviral behandlingssvigt: et randomiseret forsøg." Journal of the American Medical Association (JAMA) . 10. juli 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C .; Bellistri, G .; et al. "Fraværet af tilbageholdelse af CD4 + T-celleantal på trods af modtagelse af virologisk suppressiv højaktiv antiretroviral behandling: klinisk risiko, immunologiske huller og terapeutiske muligheder." Kliniske smitsomme sygdomme. Februar 2009; 48 (3): 328-337.