Diagnose og behandling adskilt for Medicare og Medicaid Begunstigede
Der findes sundhedslovgivning om svindel for at forhindre patienters økonomiske misbrug. Især er Stark Law blevet implementeret for at forbyde selvhenvisninger, der beriger læger til skade for dem, der er i deres omsorg. Hvordan påvirker den stærke lov praksis med søvnmedicin? Opdag hvordan forskrifter begrænser bestemmelsen af både diagnostisk test og behandling af søvnapnø hos patienter, der er omfattet af føderale sundhedsydelser som Medicare og Medicaid.
Loven eksisterede for at forhindre svig
For at forhindre misbrug og bedrageri hos patienterne i deres helsepersonals hænder har føderale og statslige regeringer i USA vedtaget specifikke love. En af de tidligste, kendt som Federal False Claims Act, går tilbage til tidspunktet for borgerkrigen. Anti-kickback-regler eksisterer for at forbyde enhver person at betale eller modtage penge eller andre værdipapirer til henvisning af en sundhedsvæsen. Siden 1989 har Stark Law også begrænset selvhenvisninger fra læger, og denne statut kan påvirke behandlingen af søvnapnø.
Hvad er den starke lov?
Stark lov forbyder i sin enkleste form læger at henvise deres patienter til enheder, hvor lægerne (eller deres nærmeste familier) har ejerskab eller anden økonomisk interesse. Det kaldes undertiden Stark self-referral loven.
Denne begrænsning påvirker udpegede sundhedsydelser, men kun hvis disse ydelser refunderes af Medicare, Medicaid eller et andet føderalt sundhedsprogram, som Tricare (brugt af væbnede personale).
Dette er en føderal regulering, og mange stater har udarbejdet lignende love, som påvirker godtgørelsen af produkter eller tjenester gennem statsfinansierede sygesikringsprogrammer. I nogle stater kan selv selvforsendelse af privatbetalte patienter til enheder ejet af lægen være ulovlig, hvis der ikke findes en kompensationsordning, der er omfattet af en undtagelse.
Disse regler er blevet opdateret flere gange siden starten. I 2008 offentliggjorde Centers for Medicare og Medicaid Services (CMS) en erklæring, der påvirker den fælles testbestemmelse for søvnapnø og dets behandling, herunder udstedelse af kontinuerlig positiv luftvejstryk (CPAP) -behandling og orale apparater .
Denne opdatering begrænsede forbindelserne mellem søvnprøveudbyderen og CPAP-leverandøren. CMS mener, at der er potentiale for selvinteresse i testresultatet, hvis der er et incitament til at teste oftere end det er medicinsk nødvendigt og at fortolke et testresultat med en bias, der favoriserer refunderet behandling. Som sådan kan enhver enkeltperson eller virksomhed ikke udføre begge ydelser til patienter, der er omfattet af et føderalt sundhedsprogram.
Som et resultat af denne ændring vedtog CMS et særligt betalingsforbud for at begrænse dette potentiale for misbrug i 2008. Medicare kan ikke betale en leverandør af holdbart medicinsk udstyr til DMAP, hvis leverandøren har en tilknytning til udbyderen af søvnprøven, hvorfra diagnosen søvnapnø blev lavet. Denne tilknytning henviser til ethvert forhold mellem parter med en kompensation eller ejerskabsordning.
Derfor kan nogen ikke både teste dig for søvnapnø og så sælge dig CPAP-enheden og have Medicare betale for det. Men som enhver regel er der nogle undtagelser.
Udstyr dækket, ikke alle test
For det første skal det bemærkes, at dette særlige betalingsforbud kun gælder for søvnapnøafprøvning . Hvis patienten gennemgår et diagnostisk polysomnogram , udført som en overnaturlig undersøgelse i et testcenter, gælder begrænsningen ikke, selvom der er en økonomisk tilknytning. For de fleste er Stark Laws største indvirkning på levering af CPAP-udstyr og orale apparater til behandling af søvnapnø.
Under den amerikanske fødevare- og narkotikastyrelsens regler er CPAP en ordineret medicinsk enhed, der er klassificeret som en vare af holdbart medicinsk udstyr. Disse specifikke betegnelser er vigtige for statens lovgivningsmæssige og forsikringsmæssige refusionsformål.
Udstyret omfattet af Stark Law forbudet omfatter:
- CPAP og bilevel enheder
- Masker
- Tubing
- Luftfugtere
- Vandkamre
- filtre
- Mundtlige apparater
- Oxygenbehandling
Læger, tandlæger og andre sundhedsudbydere må ikke henvise en patient til en DME-leverandør, hvis den pågældende (eller hans eller hendes nærmeste familie) har en investerings- eller kompensationsinteresse - hvis leverandøren anmoder om betaling for varen fra et statsligt sundhedsprogram. Praktisk set kan en læge ikke levere en CPAP til en patient inden for det medicinske kontor i denne sammenhæng.
Forstå de Stark Law Through Cases
Lad os overveje nogle få tilfælde af, hvordan Stark Law kan påvirke behandlingen af søvnapnø:
- En iværksætter erkender, at søvnapnø er en almindelig betingelse, og at refusionen til CPAP-udstyr gør det muligt for et potentielt lukrativt forretningsprojekt. Hun beslutter sig for at oprette et firma, der vil sende hjem søvnapnø testudstyr. Hvis testen er positiv, som fortolket af en bestyrelsescertificeret sovelæge, sælger hun enten foreskrevet CPAP eller oral udstyr direkte til patienten. Uheldigvis forhindrer Stark Law tilbagebetaling for alle patienter, der deltager i et føderalt sundhedsprogram. Disse patienter skal udelukkes.
- En uheldig karakter forsøger at udtænke en ordning for at arbejde omkring Stark Law. Han tester patienter, men fortæller dem hos Medicare, at deres CPAP ikke vil blive dækket af deres forsikring. Han kræver, at de betaler for udstyret i lommen, selv om de ville have haft dækning, hvis de var gået til en anden uafhængig DME-leverandør. Patienterne tager fat på, når de går til en anden udbyder, og indleverer klager, der fører til retssag mod ham.
Undtagelser fra Stark lov og sanktioner
Det er vigtigt at erkende, at Stark Law ikke gælder for al forsikring, specielt til private lønforsikringsselskaber eller selvbetalinger.
Der kan også være undtagelser for landdistriktsudbydere, da der ikke findes ressourcer til ikke-tilknyttede bestemmelser. I stedet for at straffe patienter for manglende adgang kan lægerne muligvis levere CPAP til deres egne patienter inden for samme kontor.
Der er en række straffe til rådighed, når udbydere overtræder Stark Law. Betalingerne kan nægtes, og restitutioner kan bestilles i det beløb, der er opkrævet i strid med statutten. Derudover kan civile sanktioner på op til $ 15.000 for hver påstand om en forbudt tjeneste vurderes. Hvis en læge forsøger at omgå loven med et undvigende arrangement, springer civile penge straf til $ 100.000 for hver sådan ordning.
Et ord fra
Disse love eksisterer for at beskytte patienter fra skrupelløse typer, der ville få økonomisk fordel af en sårbar befolkning. De fleste udbydere er ikke ude for at lave et hurtigt bukke og opføre sig på etiske måder for bedst at betjene deres patienter. Desværre kan disse juridiske begrænsninger være nødvendige for at straffe dem, der ikke lægger deres patienter først. Der kan ske yderligere ændringer i loven, men hvis du har lyst til at have fået fordel af det, skal du kontakte kontoret for inspektørens general ved US Department of Health and Human Services ved at ringe til (800) 447-8477.
> Kilder:
> American Academy of Sleep Medicine. "Senatet Finance Committee anser revisioner til Stark Law." 14. juli 2016.
> Brown, DB. "Sleep Medicine Clinical Practice and Compliance-USA" i principper og praksis for søvnlægning , redigeret af Kryger, MH et al . Elsevier , 6. udgave, 2017, s. 670-674.
> " Centers for Medicare og Medicaid Services. Medicare svindel og misbrug forebyggelse, afsløring og rapportering ." August 2014.
> "Inspektørens kontor. En køreplan for nye læger: svig og misbrugslovgivning." September 2017.
> Staman J. " Sundhedsvæsen svindel og misbrug lovgivninger påvirker Medicare og Medicaid: en oversigt ." (Kongres. Rapport nr. RS22743). Washington DC: Library of Congressional Research Service, 8. september 2014.