Medicare og mange sygesikringsselskaber betaler hospitaler ved hjælp af DRG'er eller diagnostiske tilknyttede grupperinger . Det betyder, at hospitalet bliver betalt baseret på den indrømmede patients diagnose snarere end baseret på, hvad det faktisk plejede at passe på den indlagte patient.
Hvis et hospital kan behandle en patient, mens man bruger mindre penge end DRG-betalingen for den sygdom, giver hospitalet en fortjeneste.
Hvis hospitalet tilbringer flere penge end DRG-betalingen, mens hospitalet behandles, vil hospitalet miste penge på patientens indlæggelse. Dette er beregnet til at kontrollere sundhedsomkostningerne ved at opmuntre til effektiv pleje af indlagt patienter.
Hvorfor du bør bekymre dig, hvordan en DRG er bestemt
Hvis du er patient, forstår det grundlæggende, hvilke faktorer der påvirker din DRG-opgave, dig bedre at forstå din hospitalsregning, hvad dit sygesikringsselskab eller Medicare betaler for, eller hvorfor du har fået tildelt en bestemt DRG.
Hvis du er en læge i stedet for en patient, kan forståelsen af processen med tildeling af en DRG hjælpe dig med at forstå, hvordan din dokumentation i journalen påvirker DRG og hvad Medicare vil refundere for en given patients sygehusindlæggelse. Det vil også hjælpe dig med at forstå, hvorfor koderne og compliancepersonalet stiller dig de spørgsmål, de spørger.
Fremgangsmåde til bestemmelse af DRG
Dette er en forenklet nedtrapning af de grundlæggende trin, som et hospitalets koder bruger til at bestemme DRG for en indlagt patient. Dette er ikke præcis, hvordan koderen gør det; i den virkelige verden har coders stor hjælp fra software.
- Bestem den primære diagnose for patientens optagelse.
- Bestem, om der var en kirurgisk procedure eller ej.
- Bestem om der var nogen signifikante comorbid tilstande eller komplikationer. En comorbid tilstand er et yderligere medicinsk problem, der sker samtidig med det primære medicinske problem. Det kan være et beslægtet problem eller helt uafhængigt.
Et eksempel
Lad os sige, at ældre Mrs. Gomez kommer til sygehuset med en brudt lårhals, kendt mere almindeligt som en brudt hofte . Hun kræver kirurgi og gennemgår en total hofteudskiftning . Mens hun er ved at komme sig fra hendes hofteoperation, blokerer hendes kroniske hjerteproblem, og hun udvikler akut systolisk kongestiv hjertesvigt . Til sidst får hendes læger fru Gomez hjertesvigt under kontrol, hun helbreder sig godt, og hun udtages til en indlæggelsesrehabilitering for intensiv fysioterapi, før de går hjem.
Fru Gomez hoveddiagnose ville være en brud på lårets hals. Hendes kirurgiske procedure er relateret til hendes hoveddiagnose og er en total hofteudskiftning. Derudover har hun en stor comorbid tilstand: akut systolisk kongestiv hjertesvigt.
Når koderen tilslutter alle disse oplysninger til softwaren, vil softwaren spytte en DRG af 469 med titlen "Major Joint Replacement eller Reattachment of Lower Extremity With MCC."
Mere om Trin 1: Hoveddiagnose
Den vigtigste del af tildelingen af en DRG er at få den korrekte hoveddiagnose. Dette virker simpelt, men det kan være svært, især når en patient har flere forskellige medicinske problemer på samme tid. Ifølge CMS , "Den vigtigste diagnose er betingelsen etableret efter undersøgelsen til at være primært ansvarlig for optagelse."
Den vigtigste diagnose skal være et problem, der var til stede, da du blev optaget på hospitalet; Det kan ikke være noget, der udviklede sig efter din optagelse. Dette kan være vanskeligt, da din læge nogle gange ikke ved, hvad der faktisk er galt med dig, når du er optaget på hospitalet.
For eksempel er du måske optaget på hospitalet med mavesmerter, men lægen ved ikke, hvad der forårsager smerten. Det tager hende lidt tid at bestemme, at du har tyktarmskræft, og at tyktarmskræft er årsagen til din smerte. Da tyktarmskræft var til stede ved optagelse, selv om lægen ikke vidste hvad der forårsagede smerten, da du blev optaget, kan tyktarmskræft blive tildelt som din primære diagnose.
Mere om Trin 2: Kirurgisk Procedure
Selv om dette virker skåret og tørt, ligesom de fleste ting om sygesikring og Medicare, er det ikke. Der er et par regler, der bestemmer om og hvordan en kirurgisk indvirkning påvirker en DRG.
For det første definerer Medicare, hvad der tæller som en kirurgisk procedure med henblik på at tildele en DRG, og hvad tæller ikke som en kirurgisk procedure. Nogle ting, der ligner kirurgiske indgreb til patienten, der har proceduren, tæller faktisk ikke som en kirurgisk procedure, når du tildeler din DRG.
For det andet er det vigtigt at vide, om den pågældende kirurgiske procedure er i samme større diagnostiske kategori som den primære diagnose. Hver hoveddiagnose er en del af en større diagnostisk kategori, der stort set er baseret på kroppens systemer. Hvis Medicare anser din kirurgiske procedure for at være inden for samme større diagnostiske kategori som din hoveddiagnose, vil din DRG være anderledes end hvis Medicare anser din kirurgiske procedure for ikke at være relateret til din primære diagnose. I ovenstående eksempel med fru Gomez betragter Medicare hoftekontroloperationen og den brudte hofte at være i samme store diagnostiske kategori.
Mere om Trin 3: Comorbid betingelser og komplikationer
Da det bruger flere ressourcer og sandsynligvis koster mere at passe på en patient som fru Gomez, der både har en brudt hofte og akut kongestiv hjertesvigt, end det gør at passe på en patient med en brudt hofte og ingen andre problemer, tager mange DRG dette i betragtning. Medicare skelner endda mellem store comorbide tilstande som akut kongestiv hjertesvigt eller sepsis og ikke-så-store comorbide tilstande som en akut opblussen af kronisk KOL, fordi større comorbide forhold kræver flere ressourcer at behandle end ikke-så store comorbide forhold gør . I sådanne tilfælde kan der være tre forskellige DRG'er, kendt som DRG-triplet:
- En lavere betalende DRG til hoveddiagnosen uden comorbide tilstande eller komplikationer.
- En mellemfristet DRG til hoveddiagnosen med en ikke-så stor comorbid tilstand. Dette er kendt som en DRG med en CC eller en omorbid c dition.
- En højere betalende DRG til hoveddiagnosen med en stor comorbid tilstand, kendt som en DRG med en MCC eller en hovedforbrydelsesproces.
Hvis du er en læge, der får spørgsmål fra koderen eller overensstemmelsesafdelingen, vil mange af disse spørgsmål tage sigte på at bestemme, om patienten blev behandlet for en CC eller MCC under hans eller hendes hospitalsophold udover at blive behandlet for rektor diagnose.
Hvis du er patient, der ser på din regning eller forklaring på ydelser, og dit sygesikringsselskab betaler for indlæggelser baseret på DRG betalingssystemet, kan du se dette afspejlet i titlen på DRG du blev tildelt. En DRG-titel, der indeholder "med MCC" eller "med CC" betyder, at hospitalet i tillæg til behandlingen af den vigtigste diagnose du fik adgang til, også brugte sine midler til at behandle en comorbid tilstand under hospitalets indlæggelse.