Ifølge CMS indsendes over 5 mia. Medicinske fordringer til betaling hvert år. Standardiseret kodning er vigtig for at sikre, at disse krav behandles på en ensartet måde. Forsikringsselskaber, tredjepartsbetalere og føderale og statslige bestemmelser har udtrykt den stigende bekymring for vigtigheden af nøjagtig kodning for ambulant tjenester.
Når udbydere undlader at overholde de kodningskrav, der er nødvendige for fakturering af ambulante procedurer, øges chancen for ukorrekt fakturering.
Medicare bruger et PPS (Prospective Payment System) og gebyrplaner, der bruger en refusionsmetode, der er baseret på et fast beløb. Der er individuelle PPS'er og gebyrplaner baseret på de leverede ydelser.
Prospektive betalingssystemer
- Akutte ambulante hospitaler
- Hjem sundhedsagenturer
- Hospice
- Hospital ambulant
- Inpatient psykiatrisk faciliteter
- Indlæggelsesrehabiliteringsfaciliteter
- Langtidspleje hospitaler
- Kompetente plejefaciliteter
Fee Schedules
- Læger
- Ambulancetjenester
- Kliniske laboratorietjenester
- Holdbart medicinsk udstyr, proteser, orthotics og forsyninger
Under PPS og Fee Schedule, er hver udbyder refunderet et forudbestemt beløb baseret på den rapporterede procedurekode. Ukorrekt kodning kan resultere i manglende overholdelse af kodningskrav.
Der er ti områder, der er forbundet med ukorrekt ambulant procedurekodning.
- Rapportering af forkerte servicenheder
- Upassende fakturering for observationstjenester
- Rapportering af forkerte ladninger på grund af forældede lademaster beskrivelser
- Indsendelse af duplikatafgifter eller manglende overholdelse af NCCI (National Correct Coding Initiative) retningslinjer for Medicare og Medicaid
- Ukorrekt rapportering af procedurekode modifikatorer
- Forkert E / M (Evaluering og Management) kode valg
- Indberetning af en "inpatient only" procedure på en ambulant påstand
- Indsendelse af krav til medicinske unødvendige ydelser
- Manglende overholdelse af reglerne for flere procedurer
- Tjenesteydelser indrettet af en praktikant, hjemmehørende eller anden professionel med en ikke-godkendt status uden den krævede lægeovervågning
Kodningsfejl kan tilskrives en række faktorer.
- Tidstryk og / eller begrænsninger
- distraktioner
- Manglende kodning erfaring
- Menneskelig fejl
- Mangel på kommunikation
- Forældede modtagelsesformer
Disse faktorer har tendens til at være utilsigtet, men når der opstår kodende fejl på en ensartet basis, kan udbydere overvejes i strid med False Claims Act for misbrugte faktureringspraksis. Svig er undertiden forvekslet med misbrug. Misbrug er den utilsigtede fakturering for varer eller tjenesteydelser, der ikke er blevet leveret. De fire fællesområder, der er identificeret som bedrageri eller misbrug, er:
- Fakturering for medicinsk udstyr, der aldrig leveres
Det mest almindelige område af Medicare svindel er fakturering for Durable Medical Equipment (DME). DME henviser til ethvert medicinsk udstyr, der er nødvendigt for patientens medicinske eller fysiske tilstand. Det omfatter kørestole, sygehus senge og andet udstyr af denne art. Udbyderen vil fakturere Medicare for udstyr, som patienten aldrig modtog. Mobilitet scootere har været særligt populære for Medicare svindelordninger.
- Fakturering for tjenester, der aldrig blev udført
I dette tilfælde udføres leverandørregningerne for test, behandling eller procedurer aldrig. Dette kan tilføjes til listen over tests, en patient faktisk har modtaget og aldrig bliver bemærket. En udbyder kan også forfalske diagnosekoder for at tilføje unødvendige tests eller tjenester.
- Upcoding Charges
Misforståelse af et serviceniveau eller en procedure, der udføres for at opkræve mere eller modtage en højere refusionssats, anses for at være kodende. Upcoding sker også, når en udført tjeneste ikke er dækket af Medicare, men udbyderen regner med en overdækket tjeneste på sin plads.
- Adskillelsesgebyrer
Nogle tjenester betragtes som altomfattende. Adskillelse er fakturering for procedurer separat, der normalt faktureres som en enkelt afgift. For eksempel, en leverandør regninger for to ensidige screening mammogrammer, i stedet for fakturering for 1 bilateralt screening mammogram.
Kodningsskader gør det nøjagtigt, at forsikringspayeren kender symptomerne, sygdommen eller patientskade og behandlingsmetoden udført af lægen. Kodningsfejl opstår, når kravet indgives til forsikringsselskabet med den forkerte diagnose eller procedurekode på kravet. Ukorrekt kodning kan føre til mange negative resultater. Det er absolut nødvendigt, at det medicinske kontor udvikler et overensstemmelsessystem, der kan forhindre overtrædelse af medicinske kodningskrav.