Den anatomiske placering af prostata , der ligger i millimeter af blære og rektum, betyder, at urologer simpelthen ikke er i stand til at skære en bred margin rundt om kirtlen. Skæring i blæren eller rektum er ikke en mulighed. Desværre, hvis en patients kræft vokser gennem kapslen, snarere end at skære rundt om kræften, vil kirurgen blive tvunget til at skære gennem kræften under forsøg på at fjerne kirtlen.
Når dette sker, kaldes det en "positiv margin".
At forlade kræft bagved er bestemt en dystre fejl. Når alt kommer til alt, hvis kræften ikke kan fjernes helt, hvorfor gør operationen? Virkeligheden er, at før operationen er der altid usikkerhed om kræftens omfang. Under operationen er mikroskopisk sygdom uden for prostata usynlig for det blotte øje. Husk, at kunsten til kirurgisk prostatafjernelse blev udviklet i en tidligere æra, da alle kræftformer blev opfattet som livstruende, og kirurgi var den eneste tilgængelige løsning. Dengang var strålingsteknologien afgjort dårligere. Cure satser var meget lavere med stråling og giftige bivirkninger var værre.
Moderne billeddannelse med 3T multiparametrisk MRT udført før operationen, men ikke perfekt, har potentialet til at forbedre kirurgisk planlægning meget. Desværre er kun et mindretal af de 70.000 mænd, der gennemgår operationen hvert år, fordel ved at have en scanning til kirurgisk planlægning forud for en operation.
Forhåbentlig vil denne politik ændre sig.
På grund af de anatomiske omstændigheder, der er skitseret ovenfor, er der normalt efterladt kræft i patientens krop fra 10 til 50 procent af tiden. En positiv margin kommer først til patientens opmærksomhed nogle dage efter operationen. Efter fjernelse analyseres prostata i laboratoriet af en specialiseret læge kaldet en patolog.
Prostata er forberedt til mikroskopisk evaluering først ved at lade den falde i en flaske blæk, så hele det ydre lag af kirtlen er dækket. Derefter skæres kirtlen vandret ind i tynde områder med særlig opmærksomhed til det område af kirtlen, hvor kræften er placeret. Patologen lægger særlig vægt på kanten af kirtlen ved at gennemgå den under et mikroskop. Hvis tumoren observeres "støder op" imod et blækket område, betyder det at kirurgen skalpe snittes gennem tumor under operationen og efterlader tumoren bag i patientens krop.
Tilstedeværelsen af en positiv margen kan være mere eller mindre alvorlig afhængigt af Gleason-scoren og omfanget af de positive margener. På tværs af brættet er den gennemsnitlige risiko for fremtidig kræft tilbagefald hos mænd med positive marginer omkring 50 procent. Men når Gleason-scoren er højere, eller hvis de positive margener er omfattende, kan risikoen for fremtidigt tilbagefald nærme sig 100 procent.
Yderligere behandling, når margener er positive
Beslutning om yderligere behandling efter operationen, når marginerne er positive, kan være udfordrende. En mulighed er blot at observere situationen, mens man overvåger PSA-niveauerne tæt. Denne tilgang er mere attraktiv, når Gleason-scoren er lavere, og mindre omfattende positive margener er til stede.
Mændene, der forbliver i remission, kan undgå de behandlingsrelaterede bivirkninger fra stråling helt. Også i denne æra af hurtigt fremskyndet teknologi kan mænd, der undergår forsinket behandling for en stigende PSA-år ned ad vejen, blive farfar til en æra med forbedret terapi, der er mindre giftig og mere effektiv.
For mænd, der beslutter at forfølge observation, bør PSA-overvågningen udføres med ultrasensitiv teknologi. Så hvis PSA stiger, kan behandlingen påbegyndes på et meget tidligt tidspunkt, når PSA stadig er mindre end 0,1. Cure satser er helt sikkert bedst, når behandlingen påbegyndes på et lavere niveau af PSA.
Når kirurgiske margener er positive, viser flere undersøgelser, at øjeblikkelig stråling til prostata fossa vil sænke tilbagegangsraten og muligvis forbedre de tiårige overlevelsesrate. Men da kun 50% af mændene vil komme tilbage, kan det være et rimeligt alternativ at vente på tegn på en PSA, før der påbegyndes stråling. Overvågningen består generelt i at kontrollere PSA hver tredje måned. Stråling indledes, hvis PSA stiger over 0,1 eller 0,2.
Stråling er den mest almindelige behandling for styring af et lokalt tilbagefald efter operationen. Mens stråling ofte er effektiv, skal muligheden for mikroskopiske metastaser uden for prostata fossa i et andet område af kroppen overvejes. Stråling til fossa alene vil ikke være helbredende, hvis sygdommen har spredt sig. Desværre kan en endelig bestemmelse om tilstedeværelsen eller fraværet af mikroskopisk metastase aldrig være sikker. Ingen teknologi registrerer konsekvent mikroskopisk sygdom med 100 procent nøjagtighed.
Erfarne fagfolk har erfaret, at mikroskopiske metastaser er mere tilbøjelige til at være til stede, når Gleason-scoren er høj, og når de positive kirurgiske margener er mere omfattende. I disse situationer bør strålingsfeltet sandsynligvis udvides til at dække lymfeknuderne. Hormonbehandling med Lupron anbefales også normalt.
Flere positive margener
Overvågning af prostatakræft uden øjeblikkelig behandling er ikke hensigtsmæssigt for mænd, der har flere positive marginer. Flere margener betyder normalt, at den oprindelige kræft var stor og høj kvalitet. Et overvågningsprogram i denne situation er uhensigtsmæssigt, fordi aggressive kræft næsten altid genoptages på et eller andet tidspunkt. Forsinkelsesbehandling tillader kun mere tid til kræft at vokse og sprede sig.
Mænd med flere positive marginer efter operationen skal forvaltes med en multimodalitetsbehandlingstilgang, der omfatter stråling, hormonbehandling og muligvis endog kemoterapi. Dybest set er det tid til at gøre en aggressiv, endelige indsats for at helbrede sygdommen. Der er stor variation blandt eksperter med hensyn til den nøjagtige protokol, der skal anbefales. Men generelt har behandlingsprogrammer tendens til at efterligne den måde, som højrisiko, nyligt diagnosticeret sygdom styres (se nedenfor). Undersøgelsesprogrammer undersøger også tilføjelsen af mere kraftfulde hormonelle midler såsom Xtandi eller Zytiga eller tilføjelsen af 4 til 6 cykler af kemoterapi med Taxotere for at se, om kurraterne kan forbedres yderligere.
Det er en god ide at vente et par måneder efter operationen, inden behandlingen påbegyndes. Dette giver en vis helbredende tid, og forhåbentlig vil det muliggøre genoprettelse af urinkontrol inden behandlingen påbegyndes. Yderligere forsinkelse, i håb om, at erektilfunktionen genoptages, er en proces, der kan kræve op til to år, normalt ikke forsigtig. Forudsat at der ikke har været nogen uventede komplikationer, indledes hormonbehandling med Lupron og Casodex og fortsætter i 12-18 måneder. En konsultation med en oplevelse stråle terapeut, en der har erfaring med behandling af bækken lymfeknuder, er også opnået.
Det sædvanlige råd til mænd med flere positive marginer er at starte strålebehandling, der er rettet mod prostata fossa og bækken lymfeknuder. Bekkenet knuder er det første hoppe ud for kræften, hvis det kommer til at sprede sig. Strålingen starter ca. 60 dage efter indledningen af Lupron og Casodex. (Hormonbehandling er forbundet med en række potentielle bivirkninger, hvoraf nogle kan formindskes med medicin, kost og motion.) Jeg foreslår, at alle mænd overvejer at læse en artikel, jeg har skrevet om dette emne.
Efter afslutningen af stråle- og hormonbehandling er løbende overvågning nødvendig. Testosteron og PSA niveauer overvåges hver tredje måned i to år, derefter hver sjette måned i de næste tre år. Testosteronovervågning kan stoppe, når normale niveauer genvinder. Alle mænd, der har haft stråling, selv dem, der er blevet helbredt, vil have brug for livslang årlig overvågning på grund af risikoen for strålingsinducerede sekundære tumorer i blæren eller endetarmen. Mens disse typer tumorer er sjældne, fører tidlig opdagelse til mindre giftig og mere effektiv terapi.