Hvad er den mest skræmmende ting om kræft? For mange er det chancen for, at kræft kan komme tilbage efter operationen. Med mest almindelige kræft-kolon, bryst, hjerne, melanom eller lunge, for eksempel-disse tilbagevendelser er næsten universelt dødelige. Prostatacancer er imidlertid anderledes. Det kan måske være svært at tro, men mænd med tilbageslags sygdom er mere tilbøjelige til at dø fra alderdom end fra prostatacancer.
Prostatacancer er anderledes
Hvorfor er prostatacancer tilbagefald så anderledes? Adskillige grunde. For det første vokser og spredes langt langsommere end andre former for kræft. For det andet er medicin, der inaktiverer testosteron (hormonal blokade) chokerende effektive. Mænd går i remission i gennemsnit 10 år! Men hvad der gør prostatacancer mest unikt er en bestemt type protein, der produceres i prostata, kaldet prostata-specifikt antigen, ellers kendt som PSA.
PSA er forbløffende
Selv om måling af mængden af PSA i blodet for at screene for kræft er blevet alvorligt sat spørgsmålstegn ved, er PSA guldstandarden til detektering af tilbagefaldssygdom. Faktisk har andre kræftformer intet, der endda nærmer sig nøjagtigheden af PSA. PSA registrerer mikroskopisk kræft. Desværre kan andre kræftformer kun opdages med scanninger, efter at de tilbagevendende tumorer bliver store nok til at ses med det blotte øje.
For at tumorer skal visualiseres ved en scanning, skal de være over en halv tomme i diameter og indeholde mindst en milliard kræftceller. PSA-blodprøven registrerer derimod tilbagefald med så få som 100.000 celler.
PSA-fordoblingstid er mere præcis end Gleason-score
Opdagelse af gentagelse hos PSA så tidligt som muligt giver mulighed for at bestemme tilbagefaldets alvor.
Ved gentagen, sekventiel afprøvning af PSA-say med månedlige blodoptagelser kan hastigheden af PSA-stigningen bestemmes nøjagtigt. Hvor hurtigt PSA fordobler afslører tilbagekaldsklassen. Disse oplysninger er meget vigtige, fordi lavprægede tilbagefald behandles meget anderledes end højkvalitets tilbagefald.
De fleste mennesker er bekendt med Gleason-klassificeringssystemet, den mest populære metode til kræftgradering hos nyligt diagnosticerede mænd, det vil sige forud for tilbagefald. Med Gleason-systemet graderes kræftcellerne af en særlig læge kaldet en patolog. Patologen ser biopsiprøven under et mikroskop og tildeler en grad til kræft . Gleason-systemet er den mest kraftfulde prognostiske indikator for klassificering af nyligt diagnosticeret prostatacancer og har en meget vigtig rolle i at bestemme optimal behandling for nyligt diagnosticerede mænd. I tilbageslags- prostatakræft erstatter PSA-fordoblingstiden imidlertid nøjagtigheden af Gleason-scoren. Kendskab til kræftens vækst er den mest nøjagtige måde at klassificere kræftens aggressivitet på, og heldigvis fastlægger PSA dette med uovertruffen præcision.
Når PSA-fordoblingstiden afslører sværhedsgraden af tilbagefaldet, implementeres en behandlingsstrategi.
Behandlingen varierer drastisk afhængigt af graden af tilbagefald, så den optimale behandlingstype for hver klasse af tilbagefald er beskrevet nedenfor.
Lav grad tilbagefald
Til beskrivende formål kan tre forskellige grader af tilbagefald beskrives: lav, mellemliggende og høj. At kende graden af tilbagefald er grundlaget for behandlingsvalg. Nogle tilbagefald, for eksempel, er så ringe, at ingen behandling overhovedet bliver påkrævet. Dette sker, når PSA kræver mere end et år at fordoble. Når fordoblingstiden er langsom, er den bedste fremgangsmåde at afstå behandling og fortsætte med at overvåge PSA hver tredje til seks måneder.
Mange af disse patienter forbliver ude af behandling uden tidsbegrænsning.
Intermediate-Grade Relapse
Når mænd har PSA-fordoblingstider, der er noget briskere, siger i seks til 12 måneders rækkevidde, vil de som regel være kandidater til en eller anden form for terapi. Historisk har behandlingen bestået af et blindt skud af stråling til det område af kroppen, hvor prostata var placeret før dets fjernelse. Det område, der er målrettet kaldes prostata fossa. Sommetider vil stråling anvendt på denne måde være helbredende. Undersøgelser viser, at helbredelsesraterne er bedst, hvis strålingen indledes, før PSA stiger over 0,5. Ligesom så mange typer kræftterapi, starter den tidligere behandling, jo bedre fungerer den.
Hormonterapi
Hvis strålingen ikke lykkes, er hormonbehandling den næste forsvarslinje. Den mest almindelige fremgangsmåde er at vælge en agent fra en lang liste af aktive hormonelle midler med mere eller mindre lige effektivitet-Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon eller Zoladex. Disse injicerbare medikamenter implementeres typisk som en backup, hvis strålingen ikke kontrollerer den stigende PSA. Prostatacancerceller kræver testosteron for at overleve, og disse lægemidler virker ved at sænke testosteron. At fratage kræftcellerne fra testosteron får dem til at dø. Hormonal blokade inducerer en vedvarende anticancer-effekt, der opretholdes i gennemsnit 10 år, forudsat at behandlingen påbegyndes tidligt, det vil sige før knoglemetastaser begynder. Varigheden af sygdomsbekæmpelse er meget kortere, hvis prostatakræft får lov til at udvikle sig i knoglerne, inden behandlingen påbegyndes.
Intermitterende terapi
For at reducere bivirkningerne ved at have lav testosteron anbefales det ofte at afholde periodiske behandlingsferier. Den sædvanlige tilgang er at administrere Lupron i seks til otte måneder og derefter tage en ferie. Normalt falder PSA til mindre end 0,1 inden for seks måneder efter startterapi. Efter at medicinen er stoppet, og dens virkninger slides, bliver testosteron langsomt igen og PSA begynder at stige. En anden cyklus af Lupron startes, når PSA stiger til en forudbestemt tærskel, siger mellem tre og seks. Undersøgelser viser, at denne intermitterende tilgang effektivt styrer kræft lige så godt som hvis Lupron gives kontinuerligt.
En mildere type hormonbehandling
Nogle gange kan mildere orale former for hormonbehandling, såsom Casodex (bicalutamid), med eller uden Avodart (dutesterid), erstattes af Lupron for at reducere bivirkninger. Denne type fremgangsmåde kan foretrækkes, for eksempel hos patienter, der er ældre eller frailer. De mest almindelige bivirkninger forbundet med standard injicerbare typer af hormonbehandling - træthed, svaghed og vægtøgning - har tendens til at være mindre alvorlige. Der er imidlertid en bivirkning, der er mere almindelig med Casodex-brystvæksten. Dette problem kan imidlertid modvirkes med en østrogenblokerende pille, der hedder Femara. Alternativt forhindres en moderat dosis af stråling indgivet til brystområdet før Casodex initieres, normalt forhindrer brystforstørrelse.
Behandling af en høj grad af tilbagefald
Mænd med tilbagefaldende prostatacancer, hvis PSA-fordoblingstid er mindre end seks måneder, står over for en mere skræmmende situation. Hvis sygdommen ikke holdes i kontrollen med effektiv terapi, vil kræften sandsynligvis sprede sig hurtigt og blive livstruende. Her er den mest forsigtige terapeutiske tilgang at vedtage en aggressiv plan, der afhænger af en kombination af behandlinger, der gives samtidigt, og også en multi-modalitets tilgang. Resten af denne artikel vil behandle behandling af højkvalitets tilbagefald.
State-of-the-Art Scans
Det første skridt er at bruge optimal scanningsteknologi til at bestemme, hvor i kroppen kræft er placeret. I øjeblikket er de bedste tilgængelige lymfeknuder (lymfeknuder normalt det første sted for metastaser) C 11 Acetat eller C 11 Choline PET-scanninger. Desværre er disse scanninger i USA kun tilgængelige på Phoenix Molecular eller Mayo Clinic. For nylig er en ny type PET-scan kaldet Axumin blevet mere udbredt. Undersøgelser, der sammenligner den relative nøjagtighed af Axumin med C 11 PET, er i gang. En anden nyere type PET-scan kaldet Gallium 68 PSMA går nu ind i kliniske forsøg på forskellige centre rundt om i USA.
Ud over lymfeknuder spredes fremadgående prostatakræft ofte til knoglerne. Betydningen af nøjagtige scanninger til detektering af tidlig sygdom kan ikke overvurderes. For nylig er knoglescanningsteknologien blevet forbedret betydeligt ved brug af ny F 18 PET-teknologi. Når det er muligt, bør F 18 PET-benskanning anvendes i stedet for den ældre Technisium 99- metode. PET-scanninger til prostatakræft er en revolutionerende ny udvikling, der gør det muligt for læger at anvende potentielt helbredende stråling på en langt mere intelligent måde.
Stråling Plus Lupron Plus Casodex
Når sygdomsudstrækningen er blevet bestemt ved nøjagtig scanning, forudsat at antallet af metastaser er relativt begrænset (sige ikke mere end fem), er det første skridt at starte behandlingen med Lupron plus Casodex med planen om at fortsætte den i mindst en år. Generelt, et par måneder efter start af Lupron administreres stråling til de kendte metastaser (dem der blev detekteret ved scanning) sammen med yderligere blind blindbehandling til prostata fossa og til de "normale" bækken lymfeknuder. Disse områder af kroppen behandles, fordi de er den mest almindelige placering for mikroskopisk sygdom, og selv de moderne PET-scanninger kan undlade at opdage kræft her.
Mikroskopisk sygdom uden for strålingsfeltet
Undersøgelser viser tydeligt, at når stråling er rettet mod kendte sygdomsområder, opnås sædvanligvis sterilisering af kræften på disse steder. Således er behandlingsfejl normalt relateret til små mængder af mikroskopisk sygdom i andre dele af kroppen, som ikke blev fundet på trods af den bedste tilgængelige scanningsteknologi. Derfor, når man beskæftiger sig med disse mere farlige former for prostatacancer, der har meget hurtige fordoblingstider, gør en hel del mening ved hjælp af en aggressiv strategi, der anvender systemiske lægemidler, der har anticanceraktivitet i hele kroppen. Som allerede nævnt ovenfor er anticancerbehandling mest effektive, når behandlingen påbegyndes på et tidligere stadium, mens sygdommen stadig er mikroskopisk.
Flere lægemidler til at udrydde mikroskopisk sygdom
Da Lupron og Casodex kan være sådanne integrerede spillere i behandlingsspillet, kan nogle måske undre sig over, om der findes andre typer effektive anticancerterapier. Når spørgsmålet er indrammet på denne måde, kommer to lægemidler straks til at tænke, Zytiga og Xtandi. Disse kraftige midler har vist effekt på kræft, selv når man behandler mænd, hvis kræft har udviklet resistens over for Lupron! I betragtning af at de er egnede orale midler med en håndterbar bivirkningsprofil, er det logisk at overveje at substituere Zytiga eller Xtandi til Casodex.
Hvad med kemoterapi?
Ud over at anvende en kombination af medicin, som det var den fremgangsmåde, der er skitseret i det foregående afsnit, viser rapporter også, at tilsætningen af kemoterapi med en medicin, der hedder Taxotere, har potentialet til yderligere at forbedre overlevelsen. Mens sådanne konklusioner er foreløbige, viser undersøgelser, der vurderer kombinationen af Taxotere med Xtandi eller Zytiga , at denne fremgangsmåde kan være gennemførlig.
Konklusion
Mænd, hvis prostatacancer genoptages efter operationen, kan ikke vedtage en one-size-fits-all behandling tilgang. Når PSA-fordoblingstiden er meget langsom, kan man sikkert se på. Når PSA-fordoblingstiden er noget hurtigere, kan stråling, Lupron eller begge effektivt forhindre sygdomsprogression i over et årti. Mænd med aggressive tilbagefald signaleret af en meget hurtig PSA-fordoblingstid bør stærkt overveje den hurtige indledning af flere terapier i kombination.
> Kilder:
> Kishan AU et al. Kliniske resultater for patienter med Gleason score 9-10 prostataadenocarcinom behandlet med strålebehandling eller radikal prostatektomi: En multinational komparativ analyse. Europæisk urologi 71,5: 766, 2017.
> Nabid A et al. Varighed af androgen deprivationsterapi i højrisiko prostatacancer: En randomiseret undersøgelse. Journal of Clinical Oncology. 31.18 suppl: LBA4510, 2013.
> Sandblom G et al. Positron emission tomografi med C11-acetat til tumor detektion og lokalisering hos patienter med prostata-specifik antigen tilbagefald efter radikal prostatektomi. Urologi . 67,5: 996, 2006.
> Scholz M et al. Retrospektiv evaluering af gm-csf, lavdosis cyclophosphamid og celecoxib på psa-fordoblingstid (dt) hos mænd med prostatacancer og psa-tilbagefald efter operation eller stråling. Journal of Clinical Oncology . 28.10 suppl: abstr e15061, 2010.