Aktiv overvågning, kirurgi eller stråling? Hvad studierne siger
På grund af fraværet af veludformede komparative undersøgelser har behandlingselektion for prostatacancer været meget kontroversiel. I oktober 2016 blev der imidlertid offentliggjort to vartegnede artikler, der blev offentliggjort i New England Journal of Medicine, og rapporterede 10 års resultater fra 1.643 dristige frivillige, som tillod sig at blive tilfældigt fordelt (beslægtet med "tegningstråler") til behandling med enten kirurgi, stråling eller aktiv overvågning.
Den første undersøgelse sammenlignede 10-årige overlevelsesresultater, mens den anden ledsagerstudie brugte spørgeskemaer til at sammenligne livskvalitetsresultatet. For det første vil vi diskutere overlevelsesspørgsmålet. Derefter vil vi diskutere kvaliteten af livets konsekvenser.
Betydningen af studiedesign
At finde frivillige til at deltage i en tilfældigt tildelt behandling, i stedet for at vælge behandling selv, er svært at opnå. Det er ikke overraskende, at dette er den eneste undersøgelse, der nogensinde er offentliggjort af denne type. Ikke desto mindre er randomisering af afgørende betydning for at sikre, at patienter i hver af de tre grupper er lige så sunde og har en tilsvarende type prostatacancer. Uden en forsikring om paritet mellem grupperne ville studieresultaterne være ubetydelige.
Sammenligning af dig selv til undersøgelsen
Hovedværdien af en randomiseret undersøgelse er, at nyligt diagnosticerede kræftpatienter kan få nøjagtige oplysninger om, hvordan de tre mest almindelige behandlingsmetoder sammenlignes.
For at foretage nøjagtige sammenligninger skal en patients profil svare til de patienter, der deltog i undersøgelsen. Så lad os gennemgå profilen for studiedeltagerne. Deres alder varierede fra 50 til 69, hvor gennemsnitsalderen var 62. Den gennemsnitlige PSA var 4,6. I en fjerdedel af mændene kunne lægen føle en knude på prostata med sin finger.
Ni ud af ti af mændene havde PSA niveauer mindre end ti (selv om der var få patienter med PSA niveauer mellem 10 og 20). Tre fjerdedele af mændene havde Gleason 3 + 3 = 6, en femtedel havde Gleason 7, og en ud af halvtreds af mændene havde Gleason score på 8 til 10.
Overvågning med aktiv overvågning
Overvågning af noget kaldet "kræft" sidder dårligt hos både patienter og læger. Det er en temmelig ny ide, og metoden udvikler sig stadig. Overvågningsmetoden i denne undersøgelse var næsten udelukkende afhængig af PSA . Anvendelsen af opfølgende biopsier eller billedbehandling med multiparametrisk MR blev ikke anbefalet, hvilket er usædvanligt ved dagens standarder. I løbet af de 10 år af undersøgelsen havde næsten halvdelen af mændene i overvågningsgruppen operation eller stråling, hvilket ikke er usædvanligt. Den grundlæggende filosofi bag aktiv overvågning er at se mænd tæt på, og hvis kræften vokser, anvende helbredende behandling inden kræft spredes.
Virkningen af behandling på overlevelse
Det primære design af undersøgelsen var at besvare et spørgsmål - overlevelse. Når mænd først hører at de har kræft, bliver de fleste forbrugt med tanker om, hvordan man undgår tidlig dødelighed. Hvis overlevelse er prioriteret, viser denne undersøgelse tydeligt, at behandlingsmetoden ikke gør nogen forskel .
I alle tre grupper var resultatet det samme. Kun 1 procent af mændene (i alt 17 mænd) døde af prostatacancer inden for de første 10 år. Denne figur er endnu lavere, hvis vi overvejer, hvad resultatet ville have været, hvis mændene med Gleason 7 og / eller en palpabel knude var udelukket fra undersøgelsen. I de første 10 år var der kun seks dødsfald hos mænd med Gleason 6 og en normal rektalundersøgelse (de seks mænd var ligeligt fordelt på tværs af de tre grupper). Virkningen af behandling på dødelighed, i hvert fald i løbet af de første 10 år, forekommer irrelevant.
Hvad med metastaser?
Men hvad med efter 10 år?
Dette er ikke et super højt prioriteret spørgsmål hos mænd, der presser 70; mænd i 80'erne er mere tilbøjelige til at dø af uafhængige årsager. Men det er bestemt et relevant spørgsmål for mænd, der er i 50'erne. Undersøgelsen rapporterer en lidt højere risiko for at udvikle metastaser til gruppen af mænd, der var på overvågning i forhold til øjeblikkelig operation eller stråling. Specielt var kun 29 mænd, 13 med kirurgi og 16, der havde stråling, lever med metastaser efter 10 år; mens 33 overvågede mænd havde metastaser . Dette beregner ud til en 3 procent højere risiko for metastaser med overvågning i forhold til øjeblikkelig operation eller stråling. Ikke en meget stor forskel, men bestemt konsekvens, hvis du er en af de uheldige mænd i 3 procent.
Virkningen af metastaser på overlevelse
Da mindst 50 procent af mænd, der udvikler metastaser, til sidst vil dø af prostatakræft, fremgår det ifølge denne undersøgelse, at mænd, der behandles med aktiv overvågning, vil have en lidt højere dødelighed (måske 1 til 2 procent højere), der vil forekommer fra 10 til 20 år efter diagnosen, sammenlignet med de mænd, der gennemgår øjeblikkelig operation eller stråling. Imidlertid bør denne kendsgerning tages med et stort saltkorn, i betragtning af at de anvendte overvågningsteknikker var utilstrækkelige af moderne standarder. Som nævnt ovenfor blev mændene kun set med PSA. De havde ingen regelmæssig scanning med multiparametrisk MR , og der blev heller ikke foretaget nogen screening tilfældige biopsier på en planlagt basis. Disse patienter blev efterladt stort set for at klare sig selv. I betragtning af dette forbløffende niveau af forsømmelse forekommer en øget metastaseringsrate på kun 3 procent faktisk ret lav.
Overvågningsteknologi er dramatisk forbedret
Der er en anden overbevisende grund til at tro, at den højere metastasitetsrate, der er rapporteret i denne undersøgelse, overvurderer faren for aktiv overvågning. Profilen af de mænd, der blev optaget i denne undersøgelse, er ikke typisk for den type mænd, som normalt anbefales til aktiv overvågning. Over en fjerdedel af mændene i denne undersøgelse havde en Gleason score på 7 eller derover, en håndgribelig knudepunkt påvist ved digital rektal undersøgelse af deres prostata eller begge dele. Dette er en meget mere aggressiv type kræftprofil end hvad der normalt anbefales til overvågning.
Teknologiske forbedringer med kirurgi eller stråling?
Inden vi forlader vores diskussion om overlevelse og går videre til diskussionen om livskvalitet, har jeg en yderligere observation at tilbyde. Jeg kritiserede undersøgelsens metode ved at stole på PSA-overvågningen alene som utilstrækkelig. Men hvad med teknikker til operation eller stråling? Ville vi forvente en højere behandlingsrate ved hjælp af 2016 teknologi sammenlignet med hvad mændene i denne undersøgelse modtog? Det korte svar er nej. Selvom undersøgelser af robotkirurgi rapporterer hurtigere helbredelse, er kureringsraten og satsen for seksuel og urinindvinding ikke forbedret. Med hensyn til den eksterne strålebestråling er helbredelsesrater og bivirkninger med moderne IMRT i samme rækkevidde.
Livskvalitet, hvis overlevelse er det samme
Forfølgelsen af aktiv overvågning giver kun mening, når den fortolkes gennem et livskvalitetsperspektiv. Den eneste grund til at afstå fra helbredende behandling er den velbegrundede bekymring for, at normal seksuel og urinfunktion vil blive alvorligt svækket. Hvis behandlingen ikke havde nogen bivirkninger, kunne alle have behandling; mænd kunne fortsætte med deres liv og glemme overvågning ud over en periodisk PSA check. Men lad os løse de mest almindelige behandlingsrelaterede problemer, risikoen for impotens og inkontinens.
Spørgeskemaer før og efter behandling
I ledsagerundersøgelsen vurderede livskvaliteten blev alle deltagere blevet stillet spørgsmålstegn ved deres seksuelle funktion og urinkontrol forud for behandlingen, 6 og 12 måneder efter behandlingen og derefter årligt. I denne sammenligning blev kirurgi let identificeret som den værste mulighed for livskvalitet. Før behandling havde kun 1 procent af mænd urininkontinens og havde brug for absorberende puder. Men det steg til 46 procent 6 måneder efter operationen og blev langsomt forbedret til 17 procent 6 år senere. Seks år efter stråling på den anden side krævede kun 4 procent af mændene en pude. Otte procent af mændene på overvågning krævede en pude (husk at tæt på 50 procent mænd på aktiv overvågning gennemgik forsinket operation eller stråling).
Virkningen af behandling på seksuel funktion
Jeg synes, at den mest koncise måde at kommunikere undersøgelsesresultaterne om seksuel funktion / indvirkning på er at give dig et direkte citat fra studiet:
"Ved baseline rapporterede 67 procent af mændene erektioner, der var tilstrækkelige til samleje, men med 6 måneder, der faldt til 52 procent i den aktive overvågningsgruppe, til 22 procent i strålingsgruppen og til 12 procent i operationsgruppen. Erektilfunktionen forblev værre i operationsgruppen på alle tidspunkter, og selvom der var noget opsving til 21 procent efter 3 år, faldt denne sats igen til 17 procent efter 6 år. Hastigheden på 6 år for strålingsgruppen var 27 procent. Satsen i den aktive overvågningsgruppe var 41 procent ved 3 år og 30 procent i år 6. "
Selvom der vil være et uundgåeligt fald i seksuel funktion over tid i disse relativt ældre mænd, viser resultaterne stadig, at kirurgi har en langt større negativ indvirkning end enten stråling eller aktiv overvågning. Som påpeget i undersøgelsen er en tredjedel af mændene i denne aldersgruppe allerede impotente før behandling. Da tidligere impotente mænd ikke kan gøres mere impotente med stråling, og andre alvorlige bivirkninger var sjældne, synes der at være ringe motivation for at undgå stråling i undergruppen af mænd, der allerede har impotens.
Konklusioner fra disse to milepælstudier
For det første er overlevelsesraten med aktiv overvågning lig med øjeblikkelig operation eller stråling ud til 10 år. For at sikre sikkerhed og overlevelsesrate ud over 10 år bør mænd, der overvejer aktiv overvågning, udelukke forekomsten af en Gleason-grade sygdom på 7 eller derover med en multiparametrisk MR ved baseline efterfulgt af årlige scanninger. For det andet er overlevelseshastigheder med stråling lig med kirurgi, men med langt færre urin og seksuelle bivirkninger. Bortset fra dets seksuelle bivirkninger er stråling bemærkelsesværdigt godt tolereret. Hvis behandling anses for nødvendig, er stråling en meget bedre måde at behandle prostatacancer end ved kirurgi.