Da der er tre forskellige risikokategorier for nyligt diagnosticeret prostatacancer, varierer mellemliggende og højoptimale behandlinger. Generelt er vores tilgang at anbefale aktiv overvågning til lavrisikopatienter, frøimplantater til mænd med mellemrisikosygdom og et frøimplantat plus yderligere terapi til mænd i højrisikokategorien . Disse beslutninger var baseret på forskning, der sammenlignede resultaterne mellem de forskellige behandlinger.
Kirurgi eller stråle stråling?
Men mange eksperter er uenige. Traditionelt præsenteres kun to typer terapeutiske muligheder, kirurgi eller stråle-stråling af kirurger og stråleterapeuter, lægerne, som generelt forvalter mænd med prostatakræft. Aktiv overvågning eller radioaktive frø, også kendt som brachyterapi, er ofte udelukket fra diskussionen.
I årevis har fokus været på debatten mellem kirurgi og stråling, spørgsmålet er: "Er en mulighed bedre?" Og med "bedre" mener vi: hvilken behandling har de højeste bivirkninger og den laveste effekt på urin og seksuel fungere?
Det har længe været mistanke om, at kirurgi og stråling har lignende resultater, men kvaliteten af videnskabelige sammenligninger for at afgøre, om man er lidt bedre end den anden, mangler. Derfor har patienter og læger både påberåbt sig følelsesmæssig og personlig begrundelse over informeret, rationel beslutningstagning.
Men mænd søger svar er nu velsignet med en vigtig ny udvikling - offentliggørelsen af et hoved-til-hoved randomiseret klinisk forsøg, der sammenligner kirurgi, stråling og aktiv overvågning.
Randomiserede forsøg er specielle, fordi de besvarer et specifikt spørgsmål fremadrettet, håndhæver elimineringen af forstyrrelser, et gennemgribende problem med efterfølgende forsøg (mere end nioghalvfems forsøg med at sammenligne kirurgi og stråling er tilbagevirkende).
Årsagen til, at der er så få prospektive forsøg, er, at forskere skal finde patienter, der er villige til at få deres behandling tilfældigt udvalgt. I det forsøg, der blev diskuteret nedenfor, måtte mændene figurativt "tegne strøer" for at bestemme, hvem der ville gennemgå operation, stråling eller overvågning i en proces kaldet "randomisering".
Der findes allerede mange tilbagevendende studier, der forsøger at sammenligne resultaterne af stråling og kirurgi. De er imidlertid forurenet af mange forstyrrende faktorer, et eksempel er patientens ulige alder. Typisk er yngre mænd tildelt kirurgi, og ældre mænd behandles med stråling.
Sammenligninger som disse er uretfærdige, fordi det er velkendt, at yngre mænd har bedre resultater uanset hvilken type behandling der administreres. Indtil nu, da de eneste "videnskabelige data" har været retrospektive data afledt af ulige grupper, har læger frit været i stand til at vælge, hvad retrospektive undersøgelser understøtter deres personlige bias for at forsvare den holdning, at en behandling er bedre end den anden.
Aktiv overvågning
Så hvorfor har der ikke været nogen potentielle data, der sammenligner kirurgi, stråling og aktiv overvågning? For det første er sådanne forsøg meget dyre. Hundredvis af mænd skal overvåges i over ti år.
For det andet er det svært at finde mænd, der er villige til at tegne strå til behandling. For det tredje kræver prøvelser så lang tid at modne, at udformning af et sådant forsøg kræver visionær glans for at sikre, at spørgsmålet bliver besvaret af retssagen, stadig er relevant 15 år i fremtiden.
Så vanskeligt som randomiserede, prospektive forsøg er at finansiere og udføre, de er desperat behov for. Fraværet af randomiserede forsøg fører næsten altid til kontrovers og ubeslutsomhed. Uden endelige oplysninger bliver behandlingsudvalget ender med at blive drevet hovedsageligt af økonomiske overvejelser - den behandling der betaler bedst bliver den mest populære.
Så den seneste offentliggørelse af flere randomiserede undersøgelser, der direkte sammenligner behandlingsresultaterne til operation, stråling og aktiv overvågning, er faktisk historisk. Disse er milepælshændelser, der gør det muligt for os endelig at kende den sande bundlinje.
I september 2016 offentliggjorde New England Journal of Medicine en artikel med titlen "10 års resultater efter overvågning, kirurgi eller radioterapi til lokaliseret prostatakræft". I dette forsøg blev 1650 mænd randomiseret til aktiv overvågning, operation eller stråling og fulgt i ti år. Typen af mænd, der deltog i retssagen, var typisk for den gennemsnitlige mand, der diagnosticeres med sygdomme i tidlig stadium via PSA screening . Deres medianalder var 62. Median PSA var 4,8.
Tre fjerdedele af mændene havde intet iøjnefaldende på deres digitale prostataundersøgelse, og en fjerdedel havde en påtagelig abnormitet. Lidt mere end tre fjerdedele af mændene var Gleason-score seks. En femtedel af mændene var Gleason score 7 og en ud af fyrre mænd havde en høj Gleason score på 8 til 10.
Efter at have accepteret at deltage i undersøgelsen blev mænd tildelt enten øjeblikkelig operation, øjeblikkelig stråling eller aktiv overvågning. Dem, der blev overdraget til overvågning, havde deres sygdom overvåget regelmæssigt, så behandling kunne indledes som nødvendigt.
I løbet af den efterfølgende 10-årige observationstid, blev ca. halvdelen af mændene på overvågning underkastet forsinket behandling med kirurgi eller stråling. Interessant nok gjorde de fleste af de mænd i overvågningen, der valgte behandling, det for følelsesmæssige snarere end rationelle årsager. Med andre ord besluttede de at have behandling, selv om der i de fleste tilfælde ikke var tegn på, at deres sygdom var ved at gå videre.
Alle tre behandlingsgrupper blev overvåget for prostatacancerrelateret dødelighed. Efter ti år var der 17 dødsfald relateret til prostatacancer fordelt jævnt over de tre grupper - en 1 procent sats i hver gruppe - mens 169 dødsfald opstod fra andre årsager udover prostatacancer. Ni af de 17 dødsfald forekom hos patienter, som havde en baseline Gleason-score på 7 eller højere. Dødelighed blev rapporteret hos 8 mænd med Gleason 6, men siden denne undersøgelse blev designet for mange år siden, baserede diagnosen på tilfældig biopsi frem for billeddannelse med multim parametrisk MR. Flere studier har tydeligt vist, at tilfældig biopsi savner højere grad sygdom meget hyppigere end multi-parametrisk MR.
Den vigtigste afvigelse fra denne undersøgelse var, at blandt alle tre grupper var der ingen forskel i dødelighed over 10 år.
Undgå undersøgelsen
Så ifølge disse nye og meget pålidelige data forbliver de tiårige dødelighedsniveauer statistisk ens, uanset om en patient vælger kirurgi, stråling eller aktiv overvågning. Hvad med livskvalitet? En ledsagerartikel til den ovenfor beskrevne blev også offentliggjort i New England Journal på samme dato, og rapporterede resultaterne af livskvaliteten for hver af de tre behandlinger relateret til seksuel og urinfunktion. Med hensyn til seksuel funktion var to tredjedele af mændene i undersøgelsen potente før behandling. Efter et år var procentdelene af mænd, der bevarede styrke, dvs. erektioner "fast nok til samleje", som følger:
- Aktiv overvågning = 49 procent
- Ekstern stråle stråling = 38 procent
- Radikal prostatektomi = 15 procent
Et år efter påbegyndelsen af undersøgelsen blev mændene også spurgt om tilstedeværelsen eller fraværet af urinlækage, der kræver brug af pads. En procent af mændene rapporterede brugen af pads før studiet begyndte. Problemer på grund af overskydende naturinering var de samme i alle tre grupper og forblev så efter behandling. Efter et år var andelen af dem, der brugte pads,:
- Aktiv overvågning = 4 procent
- Ekstern strålingsstråling = 4 procent
- Radikal prostatektomi = 26 procent
Ved at kombinere resultaterne af de ovennævnte to forsøg kan vi nu svare på spørgsmålet om hvilken behandling der har de højeste kurrater med det mindste antal bivirkninger? Kirurgi, stråling og aktiv overvågning har alle samme overlevelse, men aktiv overvågning kommer ud med det mindste antal bivirkninger .
En ulempe med hensyn til den aktive overvågningsarm i ovennævnte forsøg var at kræftprogression, dvs. forekomsten af metastase var mindre udbredt hos mændene, der havde kirurgi eller stråling sammenlignet med mændene, der var overvågning-13 mod 16 mod 33 mænd henholdsvis. Hvis vi overhovedet ignorerer livskvaliteten og definerer "cure rates" som "fri for kræftprogression" snarere end "overlevelse", er overvågningsgruppen lidt svagere end kirurgi eller strålingsgrupper uden forskel mellem kirurgi og stråling .
Som nævnt ovenfor er et problem med fortolkningsforsøg, der blev designet for 15-20 år siden, at de er afhængige af potentielt forældet teknologi. Cure satser for operation og stråling har ændret sig meget lidt, hvis nogen, i løbet af de sidste 15 år.
Overvågningsteknologien for mænd på aktiv overvågning er imidlertid blevet forbedret betydeligt ved fremkomsten af nøjagtig billedbehandling med multim parametrisk MR. Moderne billeddannelse reducerer risikoen for manglende uforskudt højkvalitetssygdom, et fælles problem forbundet med overvågning, der er afhængig af overvågning med tilfældige biopsier. I dag kan multi-parametrisk MR-teknologi sikre nøjagtig kategorisering for at reducere risikoen for eventuel kræftprogression for mænd, der ønsker at forfølge aktiv overvågning.
Radioaktive frøimplantater
Et andet væsentligt teknologisk gennembrud har erkendt, at radioaktivt frøimplantation resulterer i højere hærdningshastigheder end standard stråledråling. I en anden nyligt offentliggjort landemærkestudie, der sammenlignede resultaterne af stråling alene mod stråling plus et frøimplantat, viste hærdhastighederne med frøimplantation sig at være væsentligt højere. Alle mændene i dette forsøg havde ugunstige former for mellemrisiko eller højrisiko prostatacancer.
Fem år efter behandling var hærdningsraten for stråling alene 84%, mens hærdningshastigheden for stråling og nd- frø var 96%. Efter ni år var fordelen for frø endnu stærkere. Uden frø var hærdningsfrekvensen kun 70 procent, mens 95 procent af mændene, der modtog kombinationen af stråling plus frø, forblev cured.
Det er klart, at frøimplantater væsentligt øger lækthastigheden. Der er et yderligere nyt forsøg, der undersøger, hvordan frøimplantater tager sig af sig selv uden nogen strålingstråling overhovedet. Dette forsøg undersøgte 558 mænd randomiseret mellem stråling plus frø kontra frø alene. Den gennemsnitlige Gleason score var 7, og PSA var generelt mindre end 10. Fem år efter behandling var hærdningsraten identisk i henholdsvis henholdsvis 85 og 86 procent.
Langsigtede bivirkninger var dog mindre med frø alene, 7 procent mod 12 procent af mændene, der modtog kombinationen. Dette forsøg viser, at stråling tilsat til frø er unødvendig og mere giftig end frøstråling givet af sig selv.
Tolkning af data
Hvad skal du som patient tage væk fra disse data? I betragtning af de 3 kategorier af prostatacancer, for de der passer til profilen, er aktiv overvågning generelt det bedste indledende trin for mænd med lavrisikosygdom. Det har de mindst bivirkninger og det samme dødelighedsudfald som dem, der vælger kirurgi eller stråling. Nu hvor vi har en nøjagtig måde at scanne disse mænd på for høj kvalitet sygdom med multi-parametrisk MR, bliver aktiv overvågning en endnu mere attraktiv mulighed.
Mænd med mellemliggende og højrisiko prostatacancer bør behandles med et frøimplantat. Behovet for supplerende stråle stråling bør alvorligt stilles spørgsmålstegn ved. Nu med troværdige data for at understøtte disse mindre invasive tilgange, kan både usikkerheden og uroligheden omkring behandlingens udvælgelse i høj grad lindres.
> Kilder:
> American Cancer Society. Overlevelsespriser for prostatakræft.
> Cooperberg MR. Langvarig aktiv overvågning af prostatakræft: Svar og spørgsmål. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10-årige resultater efter overvågning, kirurgi eller radioterapi for lokaliseret prostatakræft. N Engl J Med. 2016.