Den mest frygtede komplikation af atrieflimren er slagtilfælde . Ved atrieflimren slår hjertens atrier ikke effektivt, hvilket gør det muligt for blodet at "pool" i disse kamre.
Som et resultat kan en atriell thrombus (blodpropp) danne. Til sidst kan den atriske thrombus embolisere, det vil sige det kan bryde løs og rejse gennem arterierne.
Alt for ofte kommer denne embolus ind i hjernen, og resultatet er et slagtilfælde.
Så hvis du har atrieflimren, skal din læge foretage et formelt skøn over risikoen for slagtilfælde, og hvis denne risiko er høj nok, skal du blive behandlet for at forhindre blodpropper i at danne, og dermed for at forhindre et slagtilfælde.
Estimering af din risiko
Beregning af risikoen for slagtilfælde, hvis du har atrieflimren kræver, at du tager hensyn til din alder, køn og visse medicinske tilstande, du måtte have. For det første, hvis du har signifikant ventrikulær hjertesygdom udover atrieflimren, skal du have terapi for at forhindre blodpropper, da din risiko for slagtilfælde er væsentligt forhøjet.
Hvis du ikke har en hjertesygdom, vil din læge sandsynligvis bruge en risikokalkulator, kaldet CHA2DS2-VASc-scoren, til at estimere risikoen for slagtilfælde. Hos personer med atrieflimren, jo højere CHA2DS2-VASc scoren er, desto højere er risikoen for slagtilfælde.
CHA2DS2-VASc scoren varierer fra 0 til 9 point og beregnes som følger:
- Kongestiv hjertesvigt = et punkt
- Hypertension = et punkt
- Alder 75 eller højere = to point
- Diabetes = et punkt
- Tidligere slagtilfælde eller TIA = to punkter
- Perifere arteriesygdomme = et punkt
- Alder mellem 64 og 74 = et punkt
- Kvinde sex = et punkt
Jo højere CHA2DS2-VASc scoren er, jo højere er den årlige risiko for slagtilfælde. Så hvis din score er nul, er din risiko for slagtilfælde 0,2 procent om året, hvilket er ret lavt. Hvis din score er to, er den årlige risiko 2,2 procent, og den stiger hurtigt derfra. En score på ni giver en årlig risiko for slagtilfælde på 12,2 procent. (Til sammenligning vil for hver 100 personer over 65 år uden atrieflimren, cirka 1 om året have et slagtilfælde.)
Reduktion af slagrisiko
Anvendelsen af antikoagulerende lægemidler kan i høj grad reducere risikoen for, at en embolus fra venstre atrium vil forårsage slagtilfælde hos personer med atrieflimren. Imidlertid bærer disse lægemidler selv en risiko for at producere en større blødningsepisode, herunder hæmoragisk slagtilfælde (blødning i hjernen). Det anslås, at den gennemsnitlige årlige risiko for slagtilfælde forårsaget af antikoagulantia er 0,4 procent.
Hvad dette betyder er, at at anvende antikoagulerende lægemidler giver mening, når risikoen for slagtilfælde fra atrieflimren er væsentligt større end risikoen for slagtilfælde fra lægemidlet. Læger er generelt enige om, at der ikke skal anvendes antikoagulering hos patienter med nonvalvulær atrieflimren, hvis CHA2DS2-VASc-score er nul. For scorer på to eller højere skal antikoagulerende lægemidler næsten altid anvendes.
Og for mange af dem skal behandlingen individualiseres for hver patient.
Tidligere antog lægerne, at hvis de lykkedes med at anvende " rytme kontrol terapi " for atrieflimren (det vil sige behandling med henblik på at stoppe atrieflimren og opretholde en normal hjerterytme), ville risikoen for slagtilfælde falde. Imidlertid har kliniske beviser hidtil ikke vist at rytme kontrol terapi reducerer risikoen for slagtilfælde. Så selvom du og din læge vælger rytme kontrolbehandling, skal du stadig behandles for at forhindre slagtilfælde, hvis din CHA2DS2-VASc score er høj nok.
Hvilke stoffer skal bruges?
De lægemidler, der er effektive til at reducere risikoen for slagtilfælde i atrieflimren, er de antikoagulerende lægemidler.
Disse er stoffer, der hæmmer blodets koagulationsfaktorer og dermed hæmmer dannelsen af blodpropper. Hos patienter med atrieflimren reducerer antikoaguleringen risikoen for slagtilfælde ganske væsentligt - med ca. to tredjedele.
Indtil for få år siden var det eneste kroniske orale antikoagulerende lægemiddel, der var tilgængeligt, warfarin ( Coumadin ), et lægemiddel, der hæmmer K-vitamin. (K-vitamin er ansvarlig for at gøre mange af koagulationsfaktorerne.) Hvis du tager Coumadin, er det notorisk ubelejligt og ofte vanskeligt. Periodisk og ofte hyppig blodprøvning er nødvendig for at måle blodets "tyndhed" og justere dosis Coumadin. Der er også behov for kostbegrænsninger, da mange fødevarer kan ændre virkningen af Coumadin. Hvis doseringen ikke justeres korrekt eller ofte nok, kan blodet blive "for tyndt" eller ikke tynd nok, og det kan enten forårsage alvorlige problemer.
I de sidste par år er der udviklet flere nye antikoagulationslægemidler, der ikke virker ved at hæmme K-vitamin, men i stedet ved direkte hæmning af visse koagulationsfaktorer. Disse kaldes de "nye antikoagulerende" lægemidler eller NOAC'er. NOAC'er, der for øjeblikket er godkendt i USA, er dabigatran (Pradaxa), rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) og edoxaban (Savaysa).
Disse lægemidler har alle fordele i forhold til Coumadin. De bruger faste daglige doser, så behovet for hyppige blodprøver og dosisjusteringer elimineres. De kræver ikke nogen kostrestriktioner. Og kliniske undersøgelser har vist, at disse nyere lægemidler skal være mindst lige så effektive og så sikre som Coumadin.
Der er dog visse ulemper ved NOAC'erne. De er langt dyrere end Coumadin, og i modsætning til Coumadin (som hurtigt kan reverseres ved at give K-vitamin) er det svært at vende deres antikoagulerende virkning, hvis der skulle opstå et større blødningsproblem. (Undtagelsen hidtil er Pradaxa, en modgift mod dette lægemiddel blev godkendt i oktober 2015.)
De fleste eksperter foretrækker nu at anvende et NOAC stof over Coumadin hos patienter med atrieflimren. Der er dog mennesker, hvor Coumadin stadig er den foretrukne løsning. Coumadin forbliver et godt valg, hvis du allerede tager Coumadin og har været fuldstændig stabiliseret på lægemidlet, eller hvis du hellere ikke vil tage piller to gange om dagen (hvilket er nødvendigt for Pradaxa og Eliquis), eller hvis du ikke har råd til de nuværende høje omkostninger ved nyere stoffer.
Mekaniske metoder
På grund af de problemer, der er forbundet med at tage antikoagulerende lægemidler, har der været en indsats for at udvikle mekaniske behandlinger for at forhindre slagtilfælde hos patienter med atrieflimren. Disse metoder har til formål at isolere venstre atrial appendage (en "pose" af venstre atrium, der er tilbage fra fostrets udvikling). Det viser sig, at de fleste af de blodpropper, der dannes i det venstre atrium under atrieflimren, er placeret i atrialbendagen.
Den venstre atriale appendage kan isoleres fra cirkulationen ved hjælp af kirurgiske metoder eller ved at indsætte en speciel indretning i appendagen gennem et kateter. Mens de anvendes klinisk, har begge disse metoder store ulemper, og på dette tidspunkt er forbeholdt særlige tilfælde.
Resumé
Stroke er den mest frygtede, og desværre den mest almindelige, store komplikation af atrieflimren. Så sænke risikoen for slagtilfælde er noget, du og din læge skal tage meget alvorligt. Heldigvis, hvis du og din læge nærmer sig problemet systematisk, estimerer din risiko og behandler i overensstemmelse hermed, bliver dine odds for at undgå dette problem forbedret betydeligt.
Kilder:
Fuster, V, Ryden, LE, Cannom, DS, et al. ACC / AHA / ESC 2006 Retningslinjer for behandling af patienter med atrieflimren En rapport fra American College of Cardiology / Task Force for American Heart Association om Practice Guidelines og Det Europæiske Samfund for Kardiologiudvalg for Practice Guidelines (Skriveudvalg for at revidere 2001 Retningslinjerne til behandling af patienter med atrieflimren). J er Coll Cardiol 2006; 48: e149.
Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. Sammenligning af risikostratifikationsordninger til forudsigelse af tromboembolisme hos personer med nonvalvulær atrieflimren. J er Coll Cardiol 2008; 51: 810.