En kirurgisk metode til reduktion af slagrisiko
Carotid endarterektomi er en kirurgisk operation, hvor en plaque fjernes fra halspulsåren. Plaques er områder med fedtopbygning i blodkar. I halspulsåren kan plaque indsnævre åbningen, reducere blodgennemstrømningen til hjernen samt øge risikoen for at blodpropper bryder pladen og rejser gennem hjerneskibene for at forårsage slagtilfælde.
Denne indsnævring af blodkar kaldes stenose .
ensartethed
Læger har lavet karotid endarterektomi i lang tid, og gør dem temmelig hyppigt i større medicinske centre. Den første CEA blev udført i 1953 af Dr. DeBakey i Houston, Texas. På nuværende tidspunkt udføres over 100.000 carotid endarterektomier hvert år i USA.
Procedure
Under en carotid endarterektomi åbner en kirurg halshinden og fjerner plakken, der er dannet i dens indre lag, kendt som endotelet.
Det første skridt er at sikre, at patienten gøres komfortabel ved brug af generel eller lokalbedøvelse. Nogle patienter foretrækker lokalbedøvelse, så de kan være vågen og informere kirurgen, hvis de føler noget, de ikke bør. Denne tilgang giver også lægen mulighed for at teste patientens neurologiske status ved at bede dem om at gøre ting som at klemme deres hånd. Andre vil hellere sove gennem proceduren.
I dette tilfælde kan intraoperativ elektrofysiologisk overvågning med teknikker som elektroencefalografi (EEG) anvendes til at sikre fortsat hjernefunktion. Intet bevis har vist en forskel i udfaldet mellem anvendelse af lokal eller generel anæstesi i carotid endarterektomi.
Efter anæstesi indgives, klemmer kirurgen arterien for at holde den blødning under proceduren.
Mens arterien er fastspændt, vil hjernen afhænge af halspulsåren på den modsatte side for blodforsyningen. Et snit er lavet i den klemmede arterie, og det lag af væv indeholdende plaketten fjernes. Når pladen er fjernet, syr kirurgen arterien tilbage sammen, og klemmen fjernes.
Kandidater
Risikoen for slagtilfælde er ca. 1 til 2 procent om året for personer med karotidstenose. National Institute for Health and Clinical Excellence har anbefalet, at patienter med moderat til alvorlig stenose, der for nylig har lidt af slagtilfælde eller et forbigående iskæmisk angreb, har en endarterektomi inden for to uger.
Store kliniske forsøg har vist, at hvis en patient har symptomer, forventes at leve i fem eller flere år, og har en dygtig kirurg med komplikationer mindre end 3 procent, vil denne patient kunne drage fordel af en endarterektomi.
Fordelene er færre for mennesker uden symptomer, men i alvorlige tilfælde kan en carotid endarterektomi stadig være passende. Der er mere debat blandt læger om, hvornår man skal udføre endarterektomi hos mennesker, der er asymptomatiske, især da farmakologisk styring af disse patienter forbedres med tiden.
Kontraindikationer
Carotid endarterektomi bør ikke forsøges, hvis den indre halspulsår er fuldstændig blokeret. Selv om det kan synes mærkeligt, er der ingen kendt fordel ved at åbne en helt lukket arterie, måske fordi hvis arterien er lukket, er der ingen måde for klumper at bryde væk fra plakaten og rejse op til hjernen.
Hvis der allerede har været et stort slag på den side af hjernen, der leveres af den smalle arterie, er der mindre fordel for at få proceduren udført. Det meste af den skade, der kunne gøres, har allerede fundet sted, og proceduren kan øge risikoen for blødning i det område, der berøres af slagtilfælde.
Hvis kirurgen eller anæstesiologen bestemmer, at en person har for mange medicinske problemer og sandsynligvis vil lide en komplikation fra operationen, skal operationen ikke gå videre.
Indledende test
Billeddannelsen af blodkarrene i nakken skal gøres for at bestemme pladens sværhedsgrad og placering. Der er et par forskellige måder at visualisere den indre halspulsårer på. Duplex ultralyd bruger lydbølger til at vise, hvordan blod strømmer gennem karrene. Traditionel cerebral angiografi involverer injektion af et kontrastfarvestof i blodkar og ser på, hvordan det spredes gennem karrene på røntgen. Selvom dette betragtes som en guldstandard i vaskulær billeddannelse, er det invasivt, og meget gode billeder kan også udføres med et CT angiogram (CTA) eller MR angiogram (MRA). Hvis en måde at se på skibene fører til tvetydige resultater, kan lægen bestille mere end en test.
Mulige komplikationer
CEA kan være forbundet med komplikationer så alvorlige som slagtilfælde eller død som følge af proceduren, men risikoen er relativt lav. Ca. 3 procent af patienterne uden symptomer og 6 procent af patienter med symptomer lider disse komplikationer. Det er en anden grund til, at det er vigtigt at have et godt helbred for operationen: Ved en kumulativ slagtilfælde på 1 procent om året uden operation kan det tage nogle år, for fordelene ved operationen har opvejet risiciene. Når det er sagt, er den højeste risiko for at få slagtilfælde på grund af en smal halspulsår kort efter at have haft et tidligere slagtilfælde, i hvilket tilfælde en operation bør anbefales så hurtigt som muligt.
Hyperperfusionssyndrom er en anden potentielt farlig bivirkning af carotid endarterektomi. Når en del af hjernen har været berøvet blodgennemstrømning i lang tid, kan det miste sin evne til at kontrollere, hvordan blod normalt ville strømme gennem disse blodkar. Når blodstrømmen pludselig øges efter at indsnævringen er løst, kan hjernens manglende evne til at kontrollere, at blodgennemstrømningen kan resultere i hævelse og nedsat funktion, hvilket kan efterligne et slagtilfælde .
Mindre alvorlige komplikationer af proceduren indbefatter skade på hypoglossalnerven , som indtrænger tungen, hvilket kan føre til tunge svaghed på den ene side. Og som med enhver operation er der risiko for infektion og blødning.
Kilder:
Eksekutivkomité for asymptomatisk carotidtheroskleroseundersøgelse (ACAS). Endarterektomi for asymptomatisk carotidarterie stenose. Jama. 1995; 273: 1421-1428.
Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J, Thomas D. Forebyggelse af invaliderende og dødelige slagtilfælde ved vellykket carotid endarterektomi hos patienter uden nylige neurologiske symptomer: randomiseret, kontrolleret forsøg. Lancet. 2004; 363: 1491-1502.
Sharon Swain, Claire Turner, Pippa Tyrrell, Anthony Rudd på vegne af Guideline Development Group, Diagnose og initial styring af akut berøring og forbigående iskæmisk angreb: Sammenfatning af NICE vejledning, BMJ 2008; 337: a786, doi: 10.1136 / bmj.a786 (Udgivet 24. juli 2008)