De 10 største grunde til fordringer bliver nægtet

At forstå årsagerne til, at medicinske påstande bliver nægtet af forsikringsselskaber, kan medvirke til at begrænse antallet af benægtelser, som dit medicinske kontor modtager. Den eneste måde at forhindre dem på er at være opmærksom på, hvad de er.

1 -

Forkert information om patientidentifikation

Det er vigtigt at indgive en lægeerklæring med nøjagtig patientidentifikatorinformation. Uden denne relevante information kan sundhedsforsikringsplanen ikke identificere patienten for at udbetale eller anvende kravoplysningerne, der er anvendt på den relevante patientsundhedsforsikringskonto.

Nogle af de mest almindelige fejl, der kan forårsage et krav om at nægte på grund af forkerte patientidentifikationsoplysninger, er:

• Abonnenten eller patientens navn er stavet forkert
• Abonnenten eller patientens fødselsdato på kravet svarer ikke til fødselsdatoen i sygesikringsplanens system
• Abonnentnummeret mangler fra kravet eller ugyldigt
• Abonnentgruppenummeret mangler eller er ugyldigt

2 -

Dækning Afsluttet

Bekræftelse af forsikringsydelser inden udførelse af ydelser kan advare det medicinske kontor, hvis patientens forsikringsdækning er aktiv eller er afsluttet. Dette giver dig mulighed for at få mere up-to-date forsikringsoplysninger eller identificere patienten som selvløn.

3 -

Kræver forudgående godkendelse eller præcisering

Mange tjenester, der betragtes som ikke-nødrelaterede, kan kræve forudgående tilladelse. Det er almindeligt for de fleste forsikringsbetalere at kræve forudgående tilladelse til dyre radiologitjenester som ultralyd, CT og MR. Visse kirurgiske procedurer og indlæggelser kan også kræve forudgående tilladelse.

Tjenester, der leveres til en patient, der kræver forudgående tilladelse, vil sandsynligvis blive nægtet af forsikringspayeren. Tjenester vil ikke blive nægtet, hvis de ydede ydelser betragtes som en medicinsk nødsituation. Udbyderen kan forsøge at få en "retro-autorisation" inden for 24 til 72 timer efter, at tjenesterne er modtaget afhængigt af forsikringsudbyderens retningslinjer.

Mere

4 -

Tjenester udelukket eller ikke dækket

Undtagelser eller ikke-dækkede ydelser henviser til visse medicinske kontortjenester, der udelukkes fra patientens sygesikringsdækning. Patienterne skal betale 100 procent for disse tjenester.

Dette er en anden grund til, at det er vigtigt at kontakte patientens forsikring inden udførelsen af ​​tjenester. Det er dårlig kundeservice at opkræve en patient for ikke-dækkede afgifter uden at gøre dem opmærksom på, at de kan være ansvarlige for afgifterne forud for deres procedure.

5 -

Anmodning om lægejournaler

Nogle sygesikringsplaner kan anmode om lægejournaler, når kravet kræver yderligere dokumentation for at afgøre kravet. Lægepladen omfatter, men er ikke begrænset til, følgende:

• Patientens medicinske historie
• Patientens fysiske rapporter
• Lægehøringsrapporter
• Opsummering af patientudladninger
• Radiologi rapporter
• Driftsberetninger

6 -

Koordinering af ydelser

Koordinering af ydelser i forbindelse med ydelser kan omfatte:

• Anden forsikring er primær
• Manglende EOB ( skøn over ydelser )
• Medlemmet har ikke opdateret forsikringsselskabet med anden forsikringsinformation

Koordinering af ydelser er et udtryk, der anvendes, når en patient har to eller flere sygesikringsplaner. Visse regler gælder for at bestemme, hvilken sygesikringsordning der betaler primær, sekundær eller tertiær. Der er flere retningslinjer for at bestemme, i hvilken rækkefølge det medicinske kontor skal opklare hver sygesikringsplan.

Mere

7 -

Billansvarsbærer

Hvis kravet er kodet som en auto- eller arbejdsrelateret ulykke, vil nogle luftfartsselskaber nægte at betale, indtil bilforsikringen eller arbejdstagerens erstatningsbærer er faktureret.

For ulykkesrelaterede ydelser bør følgende ansvarsforsikring altid indleveres som primær:

1. Motorvogn eller Bilforsikring, herunder ingen fejl, politik eller Med Pay
2. Arbejdsforsikringsforsikring
3. Home Owner's Insurance
4. Malpractice Forsikring
5. Erhvervsansvarsforsikring

8 -

Manglende eller ugyldige CPT- eller HCPCS-koder

For at medicinske påstande skal behandles korrekt, er der standardkoder anvendt til at identificere tjenester og procedurer. Dette kodningssystem kaldes Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS og udtalte "hicks pluk.")

Sørg for, at dine medicinske kodere forbliver opdaterede på HCPCS-koder. Ændringer i HCPCS-koder opdateres periodisk på grund af nye koder, der udvikles til nye procedurer, og de nuværende koder revideres eller kasseres.

Mere

9 -

Rettidig arkivering

Vær opmærksom på rettidige indleveringsfrister for hver forsikringsselskab. Nogle eksempler på rettidige ansøgningsfrister omfatter:

• United Health Care: Tidlige ansøgningsgrænser er angivet i leverandøraftalen
• Cigna: Medmindre statslov eller anden undtagelse gælder -
  1. Deltagende sundhedsudbydere har tre (3) måneder (90 dage) efter servicetidspunktet.
  2. Udbydere uden for netværket har seks (6) måneder (180 dage) efter servicetidspunktet.
• Aetna: Medmindre statslov eller anden undtagelse gælder -
  1. Læger har 90 dage fra datoen for tjenesten for at indsende et krav om betaling.
  2. Hospitaler har et år fra datoen for tjenesten for at indgive et krav om betaling.
• TRICARE: Krav skal indsendes inden for et år efter servicetidspunktet.

10 -

Ingen henvisning på fil

Nogle procedurer kræver, at patienten får en henvisning fra deres familielæge, inden tjenester udføres.