PSA-analysen sammen med kolesterol og andre tests er en fælles bestanddel af blodprøven, der finder sted under en mands årlige fysiske undersøgelse. Men hvad skal du gøre, hvis PSA ligger uden for det normale område på din labrapport? Hvis du undersøger en kopi af den skriftlige laboratorierapport, der beskriver dine test, har du måske stødt på nogle forklarende noter (se nedenfor), som ofte er angivet i rapporten:
"Denne PSA-analyse bør ikke fortolkes som absolut bevis for tilstedeværelsen eller fraværet af ondartet sygdom, og det bør heller ikke bruges alene som kræft screening test. Klinisk korrelation er påkrævet.
Forhøjet PSA koncentration kan kun tyde på forekomst af prostatacancer indtil biopsi udføres. PSA koncentration kan også hæves ved godartet prostatisk hyperplasi eller inflammatoriske tilstande i prostata. PSA er generelt ikke forhøjet hos raske mænd eller mænd med ikke-prostatisk carcinom. "
Verbiage af denne slags antyder, at det næste trin vil være en biopsi. Faktisk betyder det, at en biopsi er næsten en foregående konklusion. Nålbiopsi af prostata for at evaluere mænd med høj PSA har været guldstandardmetoden i 30 år. Indtil for nylig var at tage flere prostata prøver til mikroskopisk undersøgelse den eneste måde at opdage prostatacancer.
Random Needle Biopsy Procedure
12-kernes tilfældig nålbiopsi-procedure er finjusteret til en effektiv procedure og kan udføres af en urolog på hans kontor.
Manden er placeret på hans side med benene trukket op mod brystet. Novocain injiceres omkring prostata, og derefter tolv, store boretåle kerner ekstraheres med en fjederbelastet biopsi pistol gennem endetarmen. Antibiotika administreres rutinemæssigt for at forhindre infektion.
Hvis det udføres dygtigt, tager biopsiprocessen 10 til 20 minutter.
Efter proceduren oplever mænd normalt blødninger i urinen og sæden i et par uger. Midlertidige problemer med erektioner kan forekomme. På trods af antibiotika vil et lille antal mænd (ca. 2 procent) udvikle infektioner, der er alvorlige nok til indlæggelse. Kernerne fjernet fra prostata transporteres for at blive analyseret af en specialiseret læge kaldet en patolog. Resultaterne er normalt tilgængelige inden for to til tre dage.
Fortolkning af patologierapporten
Lægen, der gennemgår biopsiprøven , patologen, rapporterer tilstedeværelsen eller fraværet af kræft fra kernerne fjernet fra kirtelet. Når kræft er til stede, rapporterer patologen også mængden af kræft (antal kerner indeholdende kræft) og kræftens klasse . Kræftens klasse er et af de mest forvirrende aspekter af prostatakræft.
Tilbage i 1960'erne rapporterede en berømt patolog, dr. Donald Gleason, at prostatakræftens fremtidige opførsel kunne forudsiges af cellulære mønstre set under mikroskopet. Han udviklede et klassesystem fra 2 til 10, der forudsagde, hvor sandsynligt det ville være for kræften at sprede sig (metastasere). Dele af hans Gleason scoring system forbliver i brug til denne dag. Andre aspekter af systemet har udviklet sig over tid.
Den største ændring har været opdagelsen, at Gleason scorer på 6 eller mindre ikke er ondartede. Mens disse "unormale celler" har nogle af forekomsterne af en kræft, har videnskabelige undersøgelser nu fastslået, at Gleason 6 eller mindre ikke metastaserer. Unormale celler, der ikke metastasereres, skal klassificeres som godartede tumorer, ikke kræft.
En medicinsk industri i overgang
Desværre sker forandring langsomt i den medicinske verden. Når du eller en elsket får en kopi af den officielle patologirapport og ser ordet adenocarcinom, vil du sandsynligvis finde dette til at være meget alarmerende. Omkring en million mænd gennemgår biopsi hvert år.
Af disse en million mænd vil lidt mere end 100.000 af dem blive diagnosticeret med Gleason 6 (eller lavere) adenocarcinom.
Prostatacancerindustrien begynder endelig at tilpasse sig den erkendelse, at grad 6 kræft ikke er virkelig kræft. Imidlertid blev kun omkring halvdelen af mændene diagnosticeret med Grade 6 (50.000 mænd) i 2015 placeret på aktiv overvågningsovervågning snarere end at have øjeblikkelig operation eller stråling. Den kendsgerning, at 50% af mændene stadig har gennemgået en radikal behandling, der risikerer seksuel impotens og tab af urinkontrol (inkontinens) i en væsentlig harmløs tilstand, tyder stærkt på, at medicinsk industri skal forbedres. Hvordan kan sådan aggressiv behandling være berettiget i lyset af hvad vi nu ved om grad 6 eller mindre prostatacancer?
Kræft er et fire bogstavsord
Lægerne begynder at ændre deres tankegang, men det tager tid at ændre sig. En del af problemet er, at kræft er et ord med fire bogstaver. Etiketter er magtfulde, selv når de er usande. For eksempel giver ordet racist en god analogi. Ordet "racistisk", uanset om udtrykket er berettiget, stikker som lim. Jo flere mennesker forsvarer sig, jo mere skyldes de.
En anden stærk virkelighedstabende forandring er, at en enorm prostate cancerindustri med flere milliarder dollar er opbygget i løbet af de sidste 40 år. Det er svært for urologer at ændre deres måder og afholde sig fra at foretage operation. Brug af tid i operationsstuen er en del af deres indviklede identitet. Og realistisk, indtil 10 år siden var der ingen andre muligheder. Aggressiv behandling kunne let begrundes i en æra, da alle troede på, at al prostatacancer var livstruende. Radikal terapi var et universelt krav.
Usikkerheden ved Overvågning
En anden grund til, at mænd med lavkvalitets kræft stadig gennemgår unødvendig behandling med kirurgi, er at patienter og læger stadig føler, at det er en forsigtig tilgang. Undersøgelser viser, at 12-kernes biopsi ikke registrerer kræft i højere grad (grad 7 til 10) 25 procent af tiden! Husk, at kernerne indsættes i prostata tilfældigt uden kendskab til tumorens placering. I betragtning af denne unøjagtighed er der en rimelig frygt for, at højere grad af kræft kan lure uopdaget i prostata. Nogle gange vælger mænd at gennemgå behandling "Bare for at være sikker."
De, der vælger aktiv overvågning, har sandsynligvis deres prostata biopsieret hvert par år. De kan ikke være opmærksomme på, at deres læger forsøger at kompensere for uregelmæssigheden af den tilfældige biopsi ved at gentage det igen og igen. Selv om dette er ubehageligt og lidt risikabelt, viser langtidsstudier, at denne tilgang er rimelig sikker. De fleste af de mænd, hvis højere sygdom blev savnet på den oprindelige biopsi, har det påvist ved en efterfølgende biopsi, når kræften er på et tidligt nok stadium, for at det stadig skal helbredes.
Imaging, målrettet snarere end tilfældig biopsi
I stedet for at gå igennem den upålidelige tilfældige biopsi-procedure kan patienterne gå til et center of excellence for prostata-scanning med multi-parametrisk MR. I erfarne hænder, der anvender state-of-the-art udstyr, kan højkvalitets kræft udelukkes med langt større nøjagtighed end hvad der kan opnås med en 12-kars tilfældig biopsi. Hertil kommer, at prostata MR er relativt blind for forekomsten af grad 6 eller mindre kræft. Siden sygdom med lavere grad er "savnet" af prostata MR, spares mange mænd choket af en unødig kræftdiagnose.
Der er relativt få billeddannelsescentre rundt om i landet, måske 50 til 100, der udfører prostataimage med acceptabel nøjagtighed. De væsentlige komponenter til pålidelige resultater er:
- State-of-the-art, 3-Tesla Multi-Parametric MRI (mpMRI) scannere.
- MR-teknikere, der er veluddannede i, hvordan man udfører prostataafbildning korrekt
- Læger omhyggeligt uddannet i fortolkningen af prostataafbildning. Fremskridtene i prostataimage forekommer så hurtigt, at selv nogle bestyrelsescertificerede radiologer forbliver uvidende om, hvad den nyeste teknologi kan opnå.
Mænd, hvis 3T mpMRI-billeddannelse viser ingen mistænkelige læsioner, kan overveje at omgå biopsi helt og måske undergå opfølgning med yderligere billedbehandling, hvis deres PSA forbliver forhøjet. Når en mistænkelig læsion opdages, kan en målrettet biopsi med højst 3 eller 4 kerner rettes specifikt mod unormaliteten.
Tolke prostata MR rapport
Lægen, der læser scanningen, opsummerer sit overordnede indtryk af resultaterne, der falder ind i tre grundlæggende kategorier:
- Intet tegn på højkvalitets sygdom (derfor ingen grund til biopsi).
- Der opdages en mistænkelig læsion. (Der kræves en målrettet biopsi. Hvis der er diagnosticeret en høj grad af sygdom, er der behov for yderligere opsamling efterfulgt af rådgivning om behandling).
- Et tvetydigt område er detekteret. (Enten en målrettet biopsi kan overvejes eller alternativt, løbende overvågning med en anden scan ins 6 til 12 måneder kan overvejes).
Når til biopsi tvetydige læsioner
Imaging "ser" alle mulige ting ud over kræft, herunder arvæv, områder med aktiv inflammation (prostatitis) og knudepunkter i prostatahypertrofi (BPH). Skaderne af største bekymring er dem, der er større, der er placeret i prostataets perifere zone, bøjer kapslen eller er forbundet med forøget blodgennemstrømning eller diffusion. En tvetydig læsion kan kræve biopsi, hvis efterfølgende opfølgningsscanning viser progressiv udvidelse. Beslutningen om, hvorvidt man straks skal biopsi en tvetydig læsion eller fortsætte overvågningen med periodisk scanning, skal laves ved at have en diskussion mellem patienten og en læge, der forstår denne nye teknologi.
Stop PSA Screening helt og holdent?
I 2011, som følge af bekymringer over overdiagnose fra PSA-testning og øjeblikkelig tilfældig biopsi, der medførte alvorlige bivirkninger fra unødvendige behandlinger, anbefalede den amerikanske forebyggende service task force mod rutinemæssig PSA screening . Undersøgelser viser, at mange primære læger tog disse anbefalinger til hjerte og har stoppet med at gøre screening helt. Men taskforcen mangler punktet. PSA screening er ikke problemet. Problemet haste i en øjeblikkelig tilfældig biopsi, hver gang en PSA elevation opstår. En omhyggelig, trinvis tilgang, der begynder med prostataafbildning og følger op med målrettet biopsi, når en unormalitet opdages, kan praktisk talt eliminere problemet med overbehandling.
Afsluttende tanker
Den medicinske verden tilpasser sig meget langsomt til, hvordan 12-kernes tilfældig nålbiopsi fører til den uhensigtsmæssige diagnose af Gleason-grade 6-cancer. Hvert år i USA diagnostiseres 100.000 mænd med disse uskadelige "kræftformer". Desværre bliver mange af dem under alle omstændigheder overflødig. Det første skridt i retning af at få bedre pleje for mænd, der gennemgår PSA screening, bør være en bredere anvendelse af state-of-the-art billedbehandling, snarere end at skynde sig for at udføre en tilfældig biopsi.
> Kilder:
> Eggener S et al. Journal of Urology Vol. 185, P. 869, marts 2011.
> Klotz L et al. Journal of Clinical Oncology Vol. 28, P. 126, januar 2010.
> Sakr W et al. Journal of Urology Vol. 150, P. 379, 1993.
> Thompson I, et al. New England Journal of Medicine Vol. 349, s. 215, juli 2003.
> USA's forebyggende taskforce. Prostatacancer: Screening. Maj 2012.
> Wilt T et al. New England Journal of Medicine Vol. 367, s. 203, juli 2012.