Da prostata-specifik antigen (PSA) blodprøve blev godkendt i 1994 som et screeningsværktøj til tidlig påvisning af prostatacancer, blev det hyldet som et medicinsk gennembrud, der ville spare utallige liv.
Før da havde manglen på en systematisk detekteringsmetode betydet, at prostatakræft ofte ikke blev diagnosticeret, før den havde spredt sig til andre dele af kroppen, hvilket øger sandsynligheden for, at det ville være dødeligt.
I hvert år siden PSA testens introduktion er antallet af prostatacancer dødsfald faldet, og tilfælde af avanceret prostatacancer på diagnosetidspunktet er faldet med 75 procent.
Forvirring og kontroversi
Lyder som en succeshistorie, ikke?
Men næppe en generation senere er PSA-testen genstand for meget forvirring og kontrovers. Det har opnået en svigtende karakter fra en ekspert lægeundersøgelse panel, der anbefales mod sin rutine brug, og det synes at være faldet ud af favor blandt mange læger og patienter.
Det er sket i vid udstrækning, fordi PSA finder for mange lavkvalitetskræftformer, der ikke er bestemt til at være skadelige, unødigt udsætter mange mænd for bekymring, omkostninger og potentielle komplikationer ved kræftbehandling.
Hvordan kom vi her, og hvilken rolle, hvis nogen, har PSA i screening af prostatacancer? Er testen stadig værd?
Korrekt brug
Det korte svar på det sidste spørgsmål er ja.
PSA-testen kan give værdifuld information, når den bruges korrekt.
Mens jeg og andre urologer deler bekymringerne om overbehandling af ikke-dødelige prostatacancer, mener mange af os, at kritikken af PSA-testen er blevet overdrevet.
Når den anvendes på en rationel måde, har testen stadig værdi. For at forstå, hvad jeg mener, lad os bakke lidt op og undersøge, hvad der førte til vores nuværende situation.
Indolente Cancers
For det første er det vigtigt at vide, at ikke alle prostatacancer er de samme.
Mange tumorer vokser meget langsomt eller slet ikke og forårsager små eller ingen symptomer . Disse former for tumorer kaldes indolent.
Da prostatacancer hovedsageligt forekommer hos ældre mænd, er gennemsnitsalderen ved diagnosen 66, og da behandling med kirurgi og stråling kan have uønskede bivirkninger, såsom impotens eller inkontinens, er det logiske at gøre i disse langsomt voksende tilfælde kun for at holde øje med tingene. Det medicinske udtryk for dette er aktiv overvågning, hvilket betyder periodiske kontrolopgaver og revurdering af kræftens aggressivitet.
Næsten 100 procent af patienterne, hvis kræft ikke har spredt sig udenfor deres prostata, lever mindst fem år efter diagnosen. På en anden måde, den tid det ville tage for en indolent prostata-tumor at udvikle sig og forårsage skade hos disse patienter, hvis det nogensinde gør, er ofte længere end deres resterende levetid.
Aggressive Cancers
Andre prostatacancer er imidlertid aggressive, hurtigt voksende og potentielt fatale. De kræver rettidig behandling . Jo tidligere de opdages, desto bedre er oddsene for succes.
Patienter, hvis kræft stadig er relativt indeholdt i deres prostata og nærliggende væv, når de diagnosticeres, er næsten sikre på at være i live om fem år.
Men de, hvis prostatacancer har spredt sig til fjerne lymfeknuder, knogler eller andre organer, har en dystert 29 procent fem års overlevelsesrate.
Så du kan se, hvorfor tidlig opdagelse er vigtig. Men det er kun halvdelen af kampen. At være i stand til at forudsige en patients prostatacancer, hvorvidt det er den langsomt voksende, ikke-handlingskrævende type, den aggressive, hurtigt spredte slags eller noget i mellem er også afgørende.
Forbedring af fingerprøven
For det meste af det 20. århundrede var det eneste smertestillende gummihanskede indeksfinger, den frygtede digitale rektaleeksamen eller DRE, det eneste prostata-kræft-screeningsværktøj, som lægerne havde fået.
Probing organet til tegn på udvidelse eller klumper gav et antydning af om en tumor var til stede. Men det var ikke endeligt, det var bestemt ikke behageligt, og det kunne ikke give nogen oplysninger om kræftens sandsynlige kursus. En kirurgisk vævsbiopsi og andre opfølgende test blev anvendt til denne bestemmelse.
Som du kan forestille dig, var en gang prostata-tumoren stor nok til at blive følt, det var sandsynligvis ret avanceret, hvilket betød, at det sandsynligvis ikke var helbredt. DRE var næppe en ideel metode til tidlig påvisning.
Herefter kom PSA-testen. Det registrerer mængden af et protein kaldet det prostata-specifikke antigen, der produceres af prostata-cellerne og cirkulerer i blodbanen.
PSA-niveauet er ofte forhøjet hos mænd med prostatakræft. Kombinationen af DRE og PSA testen forbedrede vores evne til at fange prostata tumorer tidligt.
PSA's ulemper omfatter overdiagnose
Men PSA-testen har også en række ulemper.
For det første kan andre ting udover prostatakræft forårsage PSA-niveauer at stige, ikke-kræftfremkaldende tilstande som for eksempel prostata-inflammation eller udvidelsen, der sker med aldring, for eksempel. For det andet er der ikke noget klart "normalt" PSA niveau. Mange mænd med et højt PSA-resultat har faktisk ikke prostatakræft, mens nogle med lave niveauer gør. For det tredje er testens "falske positive" satser høje, hvilket forårsager uundgåelig bekymring hos patienter, der ikke rent faktisk har kræft. Og endelig kan PSA-testen ikke skelne mellem langsomt voksende kræftformer, der ikke behøver behandling og aggressive dem, der gør.
Den udbredte vedtagelse af PSA-testen, der begyndte i 1990'erne, betød, at der blev opdaget mange flere prostatakræft på et tidligt tidspunkt, før symptomer var gode for dem, der havde brug for øjeblikkelig behandling, men ikke så godt for dem, der ikke gjorde det.
Prostatacanceroverlevelsesraten steg, men også antallet af mænd med indolente tumorer, der unødigt gennemgik biopsier, fjernede deres prostata kirurgisk, udholdt strålebehandling og oplevede de uheldige bivirkninger af disse procedurer.
To store undersøgelser anslog hastigheden af prostatacancer "overdiagnosis" (påvisning af en ikke-livstruende tumor) på grund af PSA testresultater på mellem 17 og 50 procent.
Og forskere fandt ingen klare tegn på, at regelmæssig PSA screening var direkte ansvarlig for et markant fald i kræftdødsfald. (Nedgangen i prostatacancer dødsfald, som jeg nævnte i andet afsnit i denne artikel, skyldes en række andre faktorer, herunder forbedrede behandlinger .)
Grupper er uenige om test
Så hvad læger og patienter blev overladt til at kæmpe med, var en test, der syntes som en blandet taske: Det opdagede mange kræftformer i tidligt stadium, uanset om de havde brug for behandling eller ej, og det syntes ikke at være meget at gøre sig selv i antallet af prostatacancer dødsfald.
I 2008 anbefalede USA's Forebyggende Taskforce, et indflydelsesrige panel af eksperter inden for primær pleje og forebyggende medicin (men ikke urologi eller kræft), at mænd 75 og ældre ikke underkastes PSA screening. I 2012 udvidede panelet sin rådgivning mod PSA-testning for at omfatte mænd i alle aldre, idet testens skade opvejer fordelene.
Flere andre medicinske grupper var uenige og argumenterede for, at yngre patienter med potentielt hærdbare prostatacancer og dem med øget risiko (som mænd af afrikansk afstamning og dem med en familiehistorie af prostatakræft) stadig vil få ud af regelmæssig PSA-testning. De advarede om, at et fald i screeningen kunne medføre en tilbagevenden til de dage, hvor prostatakræft ikke blev opdaget, før den avancerede, uhelbredelige fase.
Uden aftalt retningslinjer blev læger og patienter fanget i midten. Lægerne forlod ofte testbeslutningen til deres patienter. PSA-screeningshastigheder faldt, og det samme gjorde diagnoserne af tidlige stadium (og formodentlig usammenhængende) prostatacancer.
Foruroligende har en nylig undersøgelse rapporteret, at antallet af nyligt diagnosticerede tilfælde af avanceret prostatacancer er steget kraftigt siden 2007. Mens der har været en vis kritik af undersøgelsens metoder, er det ikke en strækning at tro, at mindre screening af prostatacancer betyder flere tilfælde af vigtige og behandlingscancer vil ikke blive fanget, før de har spredt sig.
En rationel tilgang til PSA-testen
Så i dette forvirrende miljø, hvad skal en patient gøre? Ideelt set ville nogen opfinde en smartere screening test-en, der ikke kun pålideligt identificerer prostata kræft i tidlige stadier, men kan nøjagtigt forudsige kurset, præcisere om og hvordan man skal behandle.
Heldigvis er der forbedrede screeningstests undervejs, samt andre udviklinger, der skal hjælpe med at forbedre diagnostisk nøjagtighed.
I mellemtiden er her tilgangen til PSA-testning, jeg anbefaler, og at jeg bruger sammen med mine patienter:
- Få en første "benchmark" PSA i alderen 50 år. Din læge kan bestille testen og diskutere resultaterne med dig. Hvis testresultatet kombineret med din medicinske historie og anden klinisk information indikerer en lav risiko for at udvikle prostatakræft, bør opfølgende PSA-test gentages hvert femte år.
- Hvis din første PSA-test og medicinske oplysninger ved 50-års alderen viser en forhøjet risiko for prostatakræft, men du ikke har symptomer, skal du have en screening hvert andet år ved hjælp af en af de bedre blodprøver, jeg tidligere nævnte (4Kscore eller Prostate Health Index tests ), og muligvis en MR-scanning af prostata. Tal med din læge om disse muligheder. På baggrund af opfølgningsresultaterne af disse tests kan du og din læge beslutte i fællesskab hvilke yderligere trin der er behov for.
- Hvis du i en alder af 60 år er PSA-niveau under 2 nanogram per milliliter, er din chance for at udvikle aggressiv prostatakræft i resten af livet meget lille-1 eller 2 procent. På det tidspunkt er det sikkert at gentage PSA-testen meget sjældnere end hvert femte år eller stoppe med at teste helt.
Med denne fornuftige tilgang kan vi stadig høste kræftformer, der kræver behandling, samtidig med at sandsynligheden for at diagnosticere svage svulster, der ikke er skadelige, reduceres, men det ville medføre unødig bekymring og behandling.
Dr. Klein er formand for Cleveland Clinic's Glickman Urological & Kidney Institute, nationens nr. 2 urologi program som rangeret af US News & World Report.
> Kilder:
> Barocas DA, Mallin K, Graves AJ, et al. Effekt af USPSTF Grade D-henstillingen mod screening for prostatacancer på incident prostatacancerdiagnoser i USA. J Urol . 2015 dec; 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Modsatte synspunkter: Patienter til stede med mere avanceret prostatacancer siden USPSTF Screening Recommendations. J Urol . 2015 dec; 194 (6): 1534-6.
> Catalona WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, et al. Hvad den amerikanske forebyggende tjenester task force savnede i sin prostata kreft screening anbefaling. Ann Intern Med . 2012 jul 17; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, et al. Screening for prostatacancer: US Preventive Services Task Force anbefaling erklæring. Ann Intern Med . 2012 jul 17; 157 (2): 120-34.
> Overvågning, Epidemiologi og Slutresultat (SEER) Program Statens faktablade: Prostatakræft. National Cancer Institute. Adgang til http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html